Инфекции мочеполовой системы при беременности. Инфекции мочевыводящих путей у беременных

Из-за особенностей организма женщины в период вынашивания ребенка, происходит гормональная перестройка и нередко возникает инфекция мочевыводящих путей при беременности. В этот период ослабевает иммунная защита, меняется естественная микрофлора и организм будущей мамы становится уязвим к болезнетворным раздражителям. Как показывает статистика, болезни мочеполовой системы во время беременности самые распространенные.

Причины и факторы риска

Основное количество патогенных микроорганизмов попадает из заднего прохода, или при половом контакте. Длина мочевыводящего канала (уретры) короткая, поэтому инфекционный патоген быстро поднимается по мочевом пузыре к почкам. У женщин в положении в организме вырабатывается избыточное количество прогестерона, гладкая мускулатура расслаблена. Отток мочи нарушается, урина застаивается и создаются благоприятные условия для их размножения. Помимо этого, если беременная женщина не соблюдает правила личной гигиены, неправильно питается и ведет беспорядочную половую жизнь, то инфекционные болезни стремительно прогрессируют и дают о себе знать уже в конце первого триместра.

Факторы риска развития мочеполовой инфекции при беременности:

незащищенный секс с разными партнерами;
несоблюдение правил гигиены;
побочные заболевания органов половой системы;
хронические патологии.

Чем опасно?

В большинстве случаев инфекции мочеполовой системы при беременности излечимы, если женщина исправно посещает консультации и сдает необходимые анализы. При выявлении недуга на позднем сроке можно говорить о риске патологических изменений у плода. Плацента утолщается и быстрее стареет, от этого ухудшается проводимость кислорода и питательных веществ, провоцирует преждевременные роды, особенно опасно на сроке до 25 недель. Помимо этого, может развиться:

Такая патология для будущих мам может обернуться гипертонией.

анемия;
гипертензия;
воспаление околоплодных вод;
выкидыш на ранних сроках;
гипоксия плода;
осложнения при вынашивании и после родоразрешения;
перепады давления;
преэклампсия.

Характерные симптомы

Инфекционное заболевание может иметь ярко выраженные симптомы либо не проявляться вовсе. Острый цистит проявляется:

болезненностью при мочеиспускании;
ложными позывами в туалет;
вкраплениями крови и повышенным содержанием лейкоцитов в моче;
ноющей болью в нижней части живота;
повышением температуры тела.

Если инфекция добралась до почек и вызвала пиелонефрит, то возникает опоясывающая боль в спине, также появляется тошнота и рвотные позывы, может повышаться температура тела. Это самое серьезное инфекционное заболевание мочевыделительной системы. В свою очередь, бактериурия не доставляет неудобств, а выявляется путем лабораторного исследования.

Способы диагностики инфекций мочевыводящих путей у беременных

Для выявления проблемы будущей маме нужно сдать анализ мочи.

Диагностика инфекции мочеполовой системы у беременных проходит стандартно. Для этого изучается анамнез пациентки, если позволяет срок, проводиться гинекологический осмотр и берется мазок на бактериологический посев. Назначаются общие анализы мочи и крови. Они показывают наличие воспалительного процесса в организме и могут выявить источник недуга. Если у врача появились сомнения, то анализы назначаются повторно. При поражении почек женщина проходит УЗИ, это единственный разрешенный метод с минимальным воздействием на плод. При острой необходимости проводят радиоизотопное и рентгеновское обследование.

Не оставляйте без внимания возникновение даже незначительных инфекционных заражений мочеполовых органов. Они могут привести к тяжелым последствиям.

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекционное поражение мочевыводящих путей у беременных женщин встречается часто. Около 10% из них страдают различными инфекционными заболеваниями, причиной которых, однако, не всегда являются болезнетворные микроорганизмы. Заболевание может возникнуть и вследствие переохлаждения и, что чаще всего случается, из-за обезвоживания организма. Необходимая для развития ребенка вода поступает к нему из вашей крови, поэтому вам следует больше пить жидкости. Если вы пьете недостаточно, то ваша кровь становится более густой, и моча вызывает раздражение мочевыводящих путей.

Симптомы

Вы ощущаете легкое жжение во время мочеиспускания. Наличие в моче болезнетворных микробов можно быстро установить с помощью контрольной полоски специальных тестов. Обнаружение в моче нитритов служит сигналом инфекционного заражения.
У вас частые, как днем, так и ночью, позывы к мочеиспусканию, в процессе которого вы испытываете резкое жжение. Это клинические признаки инфекционного заражения.

В любом случае вы должны обратиться к врачу. Вам придется сделать анализ мочи на наличие в ней болезнетворных микробов. Чаще всего это кишечная палочка Эшерихия коли, обитающая у здорового человека в кишечнике, для нормального функционирования которого она необходима. Проникновение кишечной палочки в мочевыводящие пути вызывает колибациллез - заболевание, требующее специального лечения. Инфекционное заболевание мочевыводящих путей может быть спровоцировано и другими микроорганизмами.
Если в моче будут обнаружены микробы, врач назначит соответствующее лечение.
Не занимайтесь самолечением, используя прописанные ранее в подобном случае лекарства. Заболевание может быть вызвано микроорганизмами другого типа, и вы рискуете получить осложнения.

Последствия
Оставленные без внимания инфекционные заболевания мочевыводящих путей могут иметь тяжелые последствия:

для матери: если инфекция проникает в почки;
для ребенка: угнетает его развитие;
существует риск выкидыша или преждевременных родов на более позднем сроке беременности.

Предупреждение

Регулярно пейте много жидкости.
Старайтесь находиться в тепле. Избегайте переохлаждения и воздействия высокой влажности.
Контролируйте кислотность мочи с помощью контрольной бумажной полоски специальных тестов, которая меняет цвет в зависимости от кислой или нейтральной реакции мочи. Чтобы восстановить кислотно-щелочное равновесие при резком окислении мочи, пейте минеральную воду, сливовый сок, молоко, ешьте вареные фрукты и овощи. Если моча недостаточно кислая (это способствует развитию микробов), вам следует употреблять больше мяса и пить чай.

При правильно сбалансированном питании моча будет иметь, как это и должно быть, нейтральную реакцию.

Генитальные инфекции

Беременность сопровождается повышенной вагинальной секрецией, то есть появляются бели (патологические вагинальные выделения). Они не должны вызывать особого беспокойства, кроме тех случаев, когда имеют необычные свойства.

Симптомы

У вас подозрительные выделения - более обильные, чем обычно, более густые или имеющие неприятный запах.
Вы испытываете зуд и жжение в области наружных половых органов.
Половые сношения вызывают болевые ощущения.
Ваш партнер тоже является носителем инфекции.

В любом случае вы должны немедленно посетить врача-гинеколога. Лабораторные исследования вагинальных выделений помогут установить вид инфекции, поразившей половые органы. Предписанное лечение должен пройти и ваш партнер.

Последствия
Не игнорируйте инфекционные заболевания. Своевременное лечение позволит избежать тяжелых последствий. В противном случае вам грозит:

самопроизвольный выкидыш в первые три месяца беременности;
преждевременные роды, если заболевание возникает на более позднем сроке беременности;
острое инфекционное заболевание во время родов - родильная горячка;
в дальнейшем хроническое воспаление матки и маточных труб;
заражение ребенка во время родов.

Предупреждение
Единственно возможное средство предупреждения инфекционных заболеваний - это личная гигиена.

После каждого стула необходимо удалять остатки экскрементов, совершая движения от наружных половых органов к заднему проходу, чтобы не занести во влагалище обитающие в кишечнике микробы.
После каждого стула следует подмываться.
Часто меняйте полотенце и туалетные перчатки.
Ваш партнер тоже должен строго соблюдать правила личной гигиены, особенно перед половыми сношениями.

Соблюдение нескольких простых правил личной гигиены поможет вам избежать многих неприятностей, связанных с инфекционными заболеваниями.

Инфекции половых органов

Чрезмерно обильные жидкие выделения с отвратительным запахом, зуд во влагалище - характерные признаки микоза! Это заболевание чаще всего вызывает грибок Кандида, стремительно размножающийся в кислой среде. Во время беременности как раз и происходит повышение кислотности влагалищной среды. Это предусмотрено природой для защиты плода от чрезмерного размножения обитающих во влагалище обычных микробов. Кислая среда влагалища способствует развитию микоза.
Если выделения густые и дурнопахнущие, то это означает, что половые органы заражены микробами, вид которых точно установить можно только при лабораторных исследованиях. Результат исследований позволит определить необходимый для лечения антибиотик, который назначают в виде вагинальных свечей. В случае необходимости проводится антигрибковый курс лечения.

Курс лечения должен назначать только врач-гинеколог.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Главный нефролог Департамента здравоохранения

Н.А.Томилина

Москва 2005

Учреждение-разработчик: ММА им.И.М.Сеченова, кафедра нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей

Составители: к.м.н. Н.Б.Гордовская, к.м.н. Н.Л.Козловская, д.м.н. В.А.Рогов, под редакцией:

д.м.н. профессора Е.М.Шилова, д.м.н. профессора Т.А.Протопоповой

Рецензент: заведующий кафедрой нефрологии Российской академии последипломного обучения д.м.н. профессор В.М.Ермоленко

Предназначение: äëÿ врачей-терапевтов поликлиник и стационаров общего профиля, женских консультаций и роддомов, акушеров-гинекологов

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

Введение

Инфекция мочевых путей (ИМП) - общее понятие, отражающее внедрение микроорганизмов в ранее стерильную мочевую систему. ИМП часто встречается в амбулаторной и во внутрибольничной практике и поражает преимущественно женщин. Распространенность ИМП у них увеличивается с возрастом, составляя 20% в период 16-35 ëåò è 35% â 36-65 лет (у мужчин соответственно 1 и 20%).

Высокая частота ИМП у женщин обусловлена анатомическими, физиологическими и гормональными особенностями женского организма. К ним относятся:

- короткая уретра;

- близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и половым путям, которые в высокой степени колонизированы различными микроорганизмами;

- нарушение гормонального фона вследствие использования оральных контрацептивов;

- атрофия слизистой влагалища, снижение рН, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, нарушение микроциркуляции в органах малого таза в период менопаузы.

При беременности появляются дополнительные факторы, способствующие высокой частоте развития ИМП. Это:

- гипотонияирасширениеЧЛСимочеточников,отмечаемоеуже нараннихсрокахбеременности,чтообусловленогиперпрогестинемией. По мере увеличения срока гестации, к гормональным причинам дилатации присоединяются механические (воздействие увеличенной матки). Эти изменения приводят к нарушению уродинамики;

- увеличение рН мочи вследствие бикарбонатурии, развивающейся как компенсаторная реакция в ответ на гиперкапнию (развитие дыхательного алкалоза в результате физиологической гипервентиляции, свойственной беременным женщинам).

ИМП классифицируют по локализации (ИМП верхних и нижних мочевых путей), по этиологии (бактериальные, вирусные, грибковые), по характеру течения (неосложненные и осложненные). Инфекции верхних отделов мочевых путей включают в себя пиелонефрит, абсцесс

è карбункул почки, апостематозный пиелонефрит; инфекции нижних мочевых путей - цистит, уретрит. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию. Осложненные инфекции возникают при наличии структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта, а также серьезных сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета и др.); неосложненные развиваются в отсутствие какой-либо патологии.

БольшинствослучаевИМПуженщинпредставляетсобойвосходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники в почки.

Мочевая инфекция у беременных

Мочевая инфекция во время беременности может проявляться бессимптомной бактериурией, острым циститом и острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита).

Бессимптомная бактериурия (ББ)

Под ББ понимают бактериурию, количественно соответствующую истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции.

Распространенность ББ в популяции женщин в возрасте 15-34 летсоставляетпримерно3%,асредибеременныхженщин-6%,варьи- руя от 2 до 9% и более, в зависимости от их социально-экономического положения. У большинства пациенток бактериурия отражает колонизацию периуретральной области, имевшуюся до беременности и рассматривается как фактор риска острого гестационного пиелонефрита, который развивается у 30-40% женщин с нелеченной до беременности ББ. ББ, несмотря на отсутствие клинических проявлений, создающее обманчивое впечатление благополучия, ассоциирована с высокой частотой акушерских осложнений: преждевременных родов, преэклампсии, антенатальной гибели плода, гипотрофии новорожденного. У беременных с ББ чаще отмечают развитие анемии. Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма «хозяина» (дефекты местных защитных механизмов - недостаточная выработка нейтрализующих антител), так и микроорганизма, обладающего определенным набором факторов вирулентности (адгезины, гемолизин, К-антиген и др.). Основным возбудителем ББ (как и других видов ИМП) является кишечная палочка. При отсутствии предрасполагающих к развитию ИМП структурных изменений мочевыводящих путей, иммунодефицита и др., ББ не имеет существенного клинического значения и не требует лечения, однако контролируемые исследования, проведенные в последние годы, убедительно показали необходимость лечения ББ у беременных женщин.

Диагностика

Бактериурия - наличие роста микроорганизмов (≥ 10 5 КОЕ/мл) одного и того же вида в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом 3-7 дней (минимум 24 часа), если она собрана с соблюдением правил асептики.

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если высеваются различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Для диагностики ББ необходимо выполнение бактериологического анализа мочи.

ББ следует дифференцировать с бактериальным вагинозом, который у 20% женщин не диагностируется до беременности.

ББ у беременных является показанием к назначению антибактериальной терапии. При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода. Лечение целесообразно проводить после 12 недели беременности.

Препараты выбора:

- амоксициллин внутрь 3-5 ñóò ïî 500 ìã 3 ð/ñóò èëè

- цефалексин внутрь 3-5 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò èëè

- цефуроксим аксетил внутрь 3-5 ñóò ïî 250-500 мг 2 р/сут. Альтернативные препараты:

- нитрофурантоин внутрь 3-5 сут по 100 мг 3 р/сут. Препараты резерва:

- амоксициллин/клавуланат внутрь 3 дня по 625 мг 3 р/сут. Пенициллины, нитрофураны рекомендовано принимать с расти-

тельными препаратами, закисляющими мочу для усиления их действия (клюквенный или брусничный морс).

Профилактическая антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии снижает вероятность возникновения острого пиелонефрита у 70-80 % беременных (Kiningham R, 1993).

Острый цистит

Острый цистит является наиболее распространенным вариантом ИМП у женщин. При беременности он развивается в 1-3% случаев, чащев1триместре,когдаматкаещенаходитсявмаломтазеиоказывает давление на мочевой пузырь.

Клинически цистит проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием, болями или дискомфортом в области мочевого пузыря, императивными позывами, терминальной гематурией. Возможны общие симптомы - недомогание, слабость, субфебрилитет. Для диагностики имеет значение выявление лейкоцитурии (пиурии), гематурии, бактериурии. Посев мочи, как правило, не требуется, так как основным возбудителем является кишечная палочка, хорошо поддающаяся коротким курсам антимикробной терапии. Необходимо помнить, что частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в надлобковой области, «слабый мочевой пузырь», никтурия могут быть

обусловлены самой беременностью и не являются показаниями к назначению терапии. Антибактериальные препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии.

Препараты выбора:

- амоксициллин внутрь 5-7 äíåé ïî 500 ìã 3 ð/ñóò;

- цефалексин внутрь 5-7 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò;

- цефуроксим аксетил внутрь 5-7 äíåé ïî 250 -500 ìã 2 ð/ñóò;

- фосфомицин трометамол внутрь 3 г однократно. Альтернативные препараты:

- амоксициллин/клавуланат внутрь 5-7 äíåé ïî 625 ìã 3 ð/ñóò;

- нитрофурантоин внутрь 5-7 äíåé ïî 100 ìã 4 ð/ñóò.

После завершения антимикробной терапии целесообразно использование растительных уроантисептиков с целью закрепления достигнутого эффекта (фитолизин, канефрон, брусничный лист и др.)

Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубуло-интер- стициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и, нередко, с вовлечением паренхимы. Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии. Во время беременности частота его достигает 10% и выше.

По данным Минздрава РФ в 2001 году 22% беременных женщин перенесли гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит - тяжелое заболевание, которое может оказать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода.

Исследованиями последних лет установлено, что гестационный пиелонефрит ассоциирован с высокой частотой развития гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов, которые отмечаются у 15-20% беременных с этой патологией. Частым следствием гестационного пиелонефрита являются гипотрофия и синдром задержки внутриутробного развития плода, выявляемые у 12-15% новорожденных. Кроме того, у женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, часто развивается железодефицитная анемия (в 35-42% наблюдений) (Елохина Т.Б. и соавт., 2003). Во время беременности нередко наблюдается и обострение ранее существовавшего у пациентки хронического пиелонефрита.

Среди факторов риска развития пиелонефрита во время беременности наиболее важными являются: ББ (у 30-40% пациенток), пороки развития почек и мочевых путей (у 6-18%), камни почек и мочеточ- ников (около 6%), рефлюксы на различных уровнях, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальная активность, метаболические нарушения. Риск мочевой инфекции увеличивают хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, ХГН. Развитию гестационного пиелонефрита способствуют и нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (расширение внутриполостной системы почки).

Таким образом, группу повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрита составляют:

- беременные, ранее перенесшие урологические заболевания;

- латентно протекающие заболевания почек;

- ÁÁ;

- наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;

- местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие).

Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями гестационного пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю кишечной палочки приходится 75-85 %, клебсиеллы и протея 10-20%, синегнойной палочки - 7%. Сравнительнорежепиелонефритвызываютграмположительныекокки (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки) - около 5% случаев. В последние годы в развитии тяжелых форм пиелонефрита возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей.

Острый пиелонефрит беременных почти в половине случаев развивается на 20-30 неделях и в трети - на 31-40 неделях беременности. После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2-3 недель, пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей. Послеродовый пиелонефрит является, как правило, обострением хронического процесса, существовавшего до беременности.

Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленное расстройствами уродинамики. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления в результате нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса,

разрыву форникальных зон чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Клиническая картина и течение пиелонефрита

Острый пиелонефрит беременных обычно начинается с симптомов острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия). Спустя 2-5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота). В анализе мочи - лейкоцитурия, иногда пиурия, бактериурия, микрогематурия, цилиндрурия. Протеинурия, как правило, незначительная. Макрогематурия возможна при почеч- ной колике, обусловленной МКБ, сосочковым некрозом. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях - умеренное снижение уровня гемоглобина диспротеинемия с преобладанием α-2 глобулинемии. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита, сопровождающемся высокой лихорадкой и катаболизмом, возможно развитие олигурии в результате экстраренальных потерь жидкости (обильная потливость при недостаточном потреблении). В этих случаях могут отмечаться признаки нарушения функции почек: снижение СКФ и повышение уровнякреатининасыворотки.У3-5%пациентоксострымгестацион- ным пиелонефритом возможно развитие ОПН, вклад в которую вносит тяжелый воспалительный процесс per se (как таковой) и вызванные им гиперкатаболизм и падение АД, а также локальное нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов (Petersson C. et al., 1994).

Ó 20-30% женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит, возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для постановки диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты, крупные гнойники в паренхимепочки,дилатациючашечно-лоханочнойсистемы.Рентгено- логическиеметодыисследования(обзорнаяиэкскреторнаяурография, радиоизотопная ренография) используются только в послеродовом

периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-îãî месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.

Дифференциальный диагноз гестационного пиелонефрита сложен. При наличии лихорадки его следует проводить с инфекцией респираторного тракта, виремией, токсоплазмозом (серологический скрининг), при острых абдоминальных болях - с острым аппендицитом, острым холециститом, желчной коликой, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и другими причинами.

Для острого аппендицита характерна локализация болей по центру или в правом нижнем квадранте живота, рвота, повышение температуры (обычно не столь значительное как при пиелонефрите) без озноба и потливости.

Для острого холецистита или холелитиаза характерна боль в верхнем правом квадранте живота с иррадиацией в правое плечо, возможны желтуха, лихорадка и лейкоцитоз. Решающим для дифференциального диагноза является ультразвуковое исследование брюшной полости.

Упорные боли и гематурия при пиелонефрите могут быть связаны как с его осложнениями (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки), так и с другими причинами. Так, иногда анатоми- ческие изменения, обусловленные беременностью, могут проявляться очень значительным растяжением лоханок и мочеточников, что приводит к так называемому «синдрому чрезмерного растяжения» и/или внутрилоханочной гипертензии. Определенным ориентиром для дифференциального диагноза служит улучшение симптоматики после позиционной терапии (придание положения на «здоровом» боку, коленно-локтевого положения), при отсутствии облегчения показана катетеризация, в том числе катетером-стентом, и даже нефростомия. Осложнения гестационного пиелонефрита могут представлять угрозу жизни женщины. Наиболее грозным из них является респираторный дистресс-синдром взрослых, сопровождающийся печеночными и гематологическими нарушениями, сепсис, бактериемический шок, нетравматические разрывы мочевого тракта. Диагностику латентно текущего хронического пиелонефрита у беременных может затруднять присоединение нефропатии беременных с тяжелым гипертоническим синдромом, маскирующей основное заболевание.

Лечение гестационного пиелонефрита представляет собой сложную задачу, поскольку применяемые антимикробные препараты должны сочетать эффективность в отношении возбудителя с безопасностью для плода. Особенности уродинамики при беременности и связанные с ними особенности течения пиелонефрита обуславливают

принципы лечения этого вида ИМП. К ним относятся: необходимость длительной терапии, комплексный подход к лечению, включающий сочетание терапевтических и при необходимости хирургических методов; максимальная индивидуализация терапии, направленная на устранение конкретной причины нарушений уродинамики у каждой пациентки.

Терапевтические методы:

- антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики);

- дезинтоксикационная терапия;

Фитопрепараты.

Методы восстановления уродинамики:

- позиционная терапия;

- катетеризация мочеточников, в том числе катетером-стентом. Хирургические методы:

- декапсуляция почки;

- вскрытие гнойных очагов;

- наложение нефростомы;

Нефрэктомия.

Основой антибактериальной терапии являются антибиотики. Антибиотики могут оказывать эмбрио- и фетотоксическое действие. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 10 недель беременности (период эмбриогенеза), поэтому выбор антибиотика полностью зависит от срока беременности. Условием успешной антибактериальной терапии является восстановление нормального пассажа мочи, идентификация возбудителя с определением его чувствительности.

Впериодбеременностивозможноназначениепрепаратовизгруппы бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высоко активные в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков.Однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов - бета-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину (свыше 30%) случаев, поэтому препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), активные как в отношении грамотрицательных бактерий, выделяющих бета-лактамазы, так и стафилококков.

Препаратами, специально предназначенными для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются карбенициллин, уреидопенициллины.

Наряду с пенициллинами применяют и другие бета-лактамные антибиотики - цефалоспорины, создающие в паренхиме почки и моче высокие концентрации и обладающие умеренной нефротоксичностью.

Инфекции мочеполовых путей при беременности включают в себя инфекции почек, мочевого пузыря, уретры и других отделов мочевых путей. Инфекции мочеполовой системы у беременных представляют опасность для нормального протекания беременности и нуждаются в обязательном своевременном лечении. Инфекционные заболевания мочеполовых путей, осложняют беременность, роды и послеродовый период, поэтому, при подозрении на мочеполовые инфекции, проводят скрининговое обследование беременных на асимптомную бактериурию, осуществляют бактериальную диагностику и санирование мочеполовых путей. При необхоимости для сохранения беременности назначают адекватное лечение и профилактиктические меры, направленные против рецидивов инфекций мочеполовых путей. Длительность лечения неосложнённых мочеполовых инфекций составляет 7-14 дней.

Классификация инфекций мочеполовой системы:

Бессимптомная бактериурия выявляется у 2-11% беременных – персистирующая бактериальная колоноизация органов мочевыделительного тракта без проявления дизурических симптомов.
Острый цистит беременных выявляется у 1,3% беременных.
Острый пиелонефрит выявляется у 1-2,5%.
Хронический пиелонефрит встречается у 10-18% беременных.

Факторы риска мочеполовых инфекций у женщин:

короткая уретра;
наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки;
женщины не опорожняют свой мочевой пузырь в полном объеме;
поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте;
применение антимикробных средств;
беременность;
низкий социально-экономический статус;
кормящие женщины;
хронический пиелонефрит.

Критерии диагностики инфекций мочеполовых путей у женщин:

Клиническая картина (дизурические расстройства, частое мочеиспускание, императивные позывы, симптомы интоксикации).
Увеличение количества лейкоцитов и белка в моче, бактериурия более 100 000 микроорганизмов в одном мл мочи.
Культуральное исследование мочи.

Перечень основных диагностических мероприятий:

исследование с помощью тест-полосок (кровь, белок);
бактериоскопические исследование мочи при каждом визите в поликлинику;
исследование осадка мочи;
культуральное исследование мочи при первом визите в поликлинику, а при выявлении и лечении бактериурии и цистита – каждый месяц до родоразрешения и 4-6 недель после него;
культуральное исследование мочи после стационарного лечения пиелонефрита – 2 раза в месяц до родоразрешения;
концентрация креатинина в крови (по показаниям);
культуральное исследование крови при подозрении на пиелонефрит;
серологическое исследование на гонорею и хламидиоз;
УЗИ почек.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Консультация терапевта.
Консультация уролога.

Лечение бессимптомной бактериурии у беременных:

Бессимптомная бактериурия. Беременность не повышает частоту бактериурии, но при ее наличии способствует развитию пиелонефрита. Не существует научных доказательств, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии и преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.

Беременные с бактериурией относятся к группе высокого риска по частоте самопроизвольных выкидышей, мертворождений и внутриутробной задержки развития плода. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза. Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, у 1% - бактериурия развивается в более поздние сроки беременности.

Лечению подлежат все беременные с бактериурией. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.

Короткий курс лечения (1-3 недели) ампициллином , цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79-90%), как и постоянный прием антимикробных средств. Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, в связи с чем, выбор препарата должен осуществляться эмпирически по клиническим и лабораторным показателям. При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-х дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля. При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды).

Опасность лекарств для плода:

Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.
Сульфаниламиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.
Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов.
Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов у плода.

Лечение острого цистита при беременности:

Острый цистит диагностируется по клинической картине (частые, болезненные мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у 50% беременных с дизурией.

Случаи с отсутствием бактериурии относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией.

Риск развития острого пиелонефрита после цистита составляет 6%. Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.

Острый пиелонефрит при беременности:

Беременным с клиникой острого пиелонефрита показана обязательная госпитализация в стационар. По окончании лечения пиелонефрита беременной должна быть назначена поддерживающая терапия до конца беременности.

Необходимо проводить культуральное исследование мочи 2 раза в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Терапевтическая тактика лечения беременных:

1. Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных проводится в течение 3 суток по одной из следующих схем:

Амоксициллин 250-500 мг через 8 часов (3 раза в сутки);
Амоксициллин/клавуланат 375-625 мг через 8-12 часов (2-3 раза в сутки);
Цефазолин 1 мг 2 раза в сутки);
Фурагин 50 мг через 6 часов.

2. При повторном выявлении бактериурии необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды) по одной из предложенных схем.

Патология почек нередко встречается в период вынашивания ребенка, т.к. беременность сама по себе предрасполагает к развитию данных заболеваний или обострению ранее существовавших хронических процессов.

Основные причины изменений мочевыводящей системы при беременности :

Изменения гормонального фона (увеличение синтеза прогестерона, эстрогенов, глюкокортикоидов, хорионического гонадотропина);
Ослабление связочного аппарата почки , что приводит к развитию ее патологической подвижности;
Изменение топографоанатомических взаимоотношений вследствие увеличения размеров матки и ее отклонения в правую сторону. В связи с этим на область правой почки оказывается большое давление;
Снижение тонуса и сокращений мочеточников со второго триместра беременности.

К наиболее распространенным заболеваниям мочевыводящей системы при беременности относятся:

Гломерулонефрит;
Мочекаменная болезнь;
Бессимптомная бактериурия.

Осложнения заболеваний мочевыводящей системы

опасно Заболевания мочевыводящей системы при беременности представляют большую опасность, как для развития ребенка, так и для здоровья самой женщины и приводят к ряду серьезных осложнений.

Тяжелое течение гестозов;
Хроническая гипоксия плода;
Внутриутробное инфицирование плода;
Внутриутробная гибель плода.

Пиелонефрит

Пиелонефри т – это инфекционное заболевание почек, поражающее чашечно-лоханочную систему. Инфекция может распространяться гематогенным путем (из желчного пузыря, кариозных зубов, глоточных миндалин) или восходящим путем (из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря). Возбудителями данного заболевания являются синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, стафилококк, грибы Кандида.

Клиническая картина

Пиелонефрит при беременности может появиться впервые (острая форма) или быть обострением ранее существовавшего хронического процесса. Чаще всего данное заболевание появляется в сроках 12-14, 24-28, 32-34 и 39-40 недель, нередко развивается в первые дни после родов.

Симптомы острой формы пиелонефрита :

Внезапное начало заболевания;
(до 39-40 градусов по Цельсию);
Выраженное ухудшение самочувствия;
Потрясающий озноб, сменяющийся холодным потом;
, уменьшающиеся при принятии вынужденного положения ( с прижатыми к животу ногами).

При хроническом течении заболевания симптомы практически не выражены, изредка могут появляться тянущие боли в поясничной области. При обострении заболевания клиническая картина сходна с признаками острой формы пиелонефрита.

Диагностические мероприятия при подозрении на пиелонефрит

(характерно увеличение количества лейкоцитов, СОЭ, палочкоядерных форм, падение уровня гемоглобина);
Биохимический анализ крови (возможно в тяжелых случаях повышение уровня мочевины и креатинина);
(характерно повышение уровня лейкоцитов, появление белка и бактерий, возможно увеличение количества эритроцитов);
Анализ мочи по Нечипоренко (увеличение числа лейкоцитов);
Анализ мочи по Зимницкому (характерно нарушение концентрационной функции почек);

Лечение пиелонефрита при беременности

Для определения тактики лечения пиелонефрита важно определить степень риска для женщины :

Первая степень (неосложненный впервые возникший пиелонефрит);
Вторая степень (хроническая форма неосложненного пиелонефрита);
Третья степень (осложненный пиелонефрит или пиелонефрит единственной почки).

важно При третьей степени риска дальнейшее сохранение беременности категорически запрещено, т.к. присутствует высокий риск для жизни женщины.

Лечебные мероприятия :

Питье минеральных вод;
Антибактериальная терапия с учетом возможного риска для плода;
Спазмолитические препараты ( , );
(толокнянка, почечный чай);
(супрастин, димедрол);
Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, альбумин);
Физиопроцедуры;
Катетеризация мочеточников при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – это инфекционно-аллергическое заболевание, вызывающее поражение клубочкового аппарата почек. Возбудителем заболевания является гемолитический стрептококк. Чаще всего гломерулонефрит возникает через 2-3 недели после ангины, скарлатины, рожистого воспаления.

Клиническая картина

Гломерулонефрит также может протекать в острой и хронической форме.

Основные симптомы острой формы и обострения хронической формы :

Ухудшение самочувствия, головные боли;
Повышение артериального давления;
Учащенное мочеиспускание;
Отеки на лице, голенях, передней брюшной стенке.

Диагностические мероприятия при подозрении на гломерулонефрит

(характерно повышение количества лейкоцитов, эозинофилов, снижение тромбоцитов);
Биохимический анализ крови (характерно увеличении уровня мочевины, креатинина, гамма-глобулинов);
Коагулограмма венозной крови (укорочение протромбинового времени, повышение протромбинового индекса);
(характерно уменьшение объема мочи, повышение относительной плотности, появление белка, следов крови, изменение окраски мочи до красного цвета или цвета «мясных помоев»);
Иммунологические анализы (повышение уровня иммуноглобулинов М и А, циркулирующих иммунных комплексов, высокий титр антител к антигенам гемолитического стрептококка).

Лечение гломерулонефрита при беременности

При начале заболевания в ранние сроки беременности необходимо тщательное обследование женщины и решение вопроса о возможности сохранения беременности.

опасно При остром гломерулонефрите показано прерывание беременности независимо от срока гестации. Обострение хронической формы с выраженным повышением артериального давления и нарушением функции почек также является противопоказанием для сохранения беременности.

Лечебные мероприятия при гломерулонефрите :

Антибактериальная терапия;
Гипотензивные препараты (антагонисты кальция, альфа- и бета-адреноблокаторы);
Мочегонные препараты;
Полноценное витаминизированное питание с ограничением соленой, острой, копченой, жирной пищи;
Физиопроцедуры;
Антиагреганты ( , );
Внутривенное введение белковых препаратов (альбумин, сухая плазма, протеин).

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь – это заболевание, проявляющееся образованием камней в почках и других органах мочевыводящей системы. Важную роль в развитии данной патологии играют инфекции, так, к примеру, около 80 % случаев пиелонефрита осложняются развитием мочекаменной болезни. Изменения уродинамики во время беременности в вою очередь также способствую развитию заболевания.

Клиническая картина

Клиническая картина мочекаменной болезни представлена тремя классическими признаками:

Внезапное возникновение боли в пояснице, отдающей в пах, половые губы, ногу;
Кровь в моче;
Отхождение камней.

Почечная колика характеризуется сильной болью, поэтому пациентки принимают вынужденную позу, немного облегчающую состояние (на боку, коленно-локтевое положение).

Диагностические мероприятия

При беременности детальная диагностика мочекаменной болезни может быть затруднена из-за отсутствия возможности комплексного обследования: к примеру, рентгенологическое исследование противопоказано при вынашивании ребенка.

Диагностика основывается на следующих признаках :

Клиническая картина;
Положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании в поясничной области с последующей гематурией);
(характерно наличие эритроцитов, лейкоцитов, кристаллов);

Лечение мочекаменной болезни

Оперативное лечение при беременности проводят только в экстренных случаях :

Длительно не купируемая колика;
Отсутствие оттока мочи;
Признаки острого пиелонефрита.

информация В большинстве случаев лечение заключается в купировании приступа почечной колики и снятия болевых ощущений путем назначения спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин, баралгин).

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия – это состояние, при котором в моче женщины находят определенное количество микроорганизмов, превышающих нормальные показатели, при полном отсутствии клинических симптомов. Число микроорганизмов должно превышать 100000 в 1 мл мочи в двух последующих анализах мочи.

При диагностировании данного состояния необходимо провести комплексное обследование женщины для исключения заболеваний мочевыводящей системы:

Посев мочи на флору;
Анализ мочи по Нечипоренко;
Анализ мочи по Зимницкому;
УЗИ органов мочевыводящей системы.

Для профилактики возможных инфекционных осложнений необходимо проводить лечение антибактериальными препаратами с учетом возможного риска для плода.

Профилактика заболеваний мочевыводящей системы

Регулярный контроль общего анализа мочи;
Обследование для исключения наличия заболеваний мочевыводящей системы в период планирования ребенка;
Прием достаточного количества жидкости;
Соблюдение рациональной диеты с исключением острой, жирной, соленой пищи;
Избегать переохлаждений;
Своевременное лечение инфекционных заболеваний под контролем врача.