В состав кожи входят следующие слои:
- эпидермис (наружная часть кожи );
- дерма (соединительно-тканная часть кожи );
- гиподерма (подкожная ткань ).
Эпидермис
Данный слой является поверхностным, обеспечивая организму надежную защиту от патогенных факторов окружающей среды. Также эпидермис является многослойным, каждый слой которого отличается по своему строению. Данные слои обеспечивают непрерывное обновление кожи.Эпидермис состоит из следующих слоев:
- базальный слой (обеспечивает процесс размножения клеток кожи );
- шиповатый слой (оказывает механическую защиту от повреждений );
- зернистый слой (защищает подлежащие слои от проникновения воды );
- блестящий слой (участвует в процессе ороговения клеток );
- роговой слой (защищает кожу от внедрения в нее патогенных микроорганизмов ).
Дерма
Данный слой состоит из соединительной ткани и находится между эпидермисом и гиподермой. Дерма, за счет содержания в ней волокон коллагена и эластина, придает коже упругость.Дерма состоит из следующих слоев:
- сосочковый слой (включает в себя петли капилляров и нервные окончания );
- сетчатый слой (содержит сосуды, мышцы, потовые и сальные железы, а также фолликулы волос ).
Гиподерма
Данный слой кожи состоит из подкожно-жировой клетчатки. Жировая ткань накапливает и сохраняет питательные вещества, благодаря которым выполняется энергетическая функция. Также гиподерма служит надежной защитой внутренних органов от механических повреждений.При ожогах происходят следующие поражения слоев кожи:
- поверхностное или полное поражение эпидермиса (первая и вторая степени );
- поверхностное или полное поражение дермы (третья А и третья Б степени );
- поражение всех трех слоев кожи (четвертая степень ).
Также следует заметить, что при ожоговых поражениях защитная функция кожи значительно снижается, что может привести к проникновению микробов и развитию инфекционно-воспалительного процесса.
Кровеносная система кожи развита очень хорошо. Сосуды, проходя через подкожно-жировую клетчатку, доходят до дермы, образуя на границе глубокую кожно-сосудистую сеть. От данной сети кровеносные и лимфатические сосуды отходят вверх в дерму, питая нервные окончания, потовые и сальные железы, а также фолликулы волос. Между сосочковым и сетчатым слоями образуется вторая поверхностная кожно-сосудистая сеть.
Ожоги вызывают нарушение микроциркуляции, что может привести к обезвоживанию организма из-за массивного перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое. Также, вследствие повреждения тканей, из мелких сосудов начинает вытекать жидкость, которая впоследствии ведет к образованию отека . При обширных ожоговых ранах разрушение кровеносных сосудов может привести к развитию ожогового шока.
Причины ожогов
Ожоги могут развиться вследствие следующих причин:
- термическое воздействие;
- химическое воздействие;
- электрическое воздействие;
- лучевое воздействие.
Термическое воздействие
Ожоги образуются вследствие прямого контакта с огнем, кипятком или паром.- Огонь. При воздействии огнем чаще всего поражаются лицо и верхние дыхательные пути. При ожогах других частей тела возникают трудности в удалении обгоревшей одежды, что может стать причиной развития инфекционного процесса.
- Кипяток. В данном случае площадь ожога может быть небольшой, но достаточно глубокой.
- Пар. При воздействии паром в большинстве случаев происходит неглубокое поражение тканей (часто поражаются верхние дыхательные пути ).
- Горячие предметы. При поражении кожи с помощью раскаленных предметов на месте воздействия остаются четкие границы предмета. Данные ожоги достаточно глубокие и характеризуются второй – четвертой степенями поражения.
- температура влияния (чем выше температура, тем сильнее поражение );
- длительность воздействия на кожу (чем дольше время контакта, тем тяжелее степень ожога );
- теплопроводность (чем она выше, тем сильнее степень поражения );
- состояние кожи и здоровья пострадавшего.
Химическое воздействие
Химические ожоги возникают в результате попадания на кожу агрессивных химических веществ (например, кислоты, щелочи ). Степень повреждения зависит от его концентрации и длительности контакта.Ожоги по причине химического воздействия могут возникать вследствие влияния на кожу следующих веществ:
- Кислоты. Влияние кислот на поверхность кожи вызывает неглубокие поражения. После воздействия на пораженном участке в короткий срок формируется ожоговая корочка, которая препятствует дальнейшему проникновению кислот вглубь кожи.
- Едкие щелочи. Вследствие влияния едкой щелочи на поверхность кожи происходит ее глубокое поражение.
- Соли некоторых тяжелых металлов (например, нитрат серебра, хлорид цинка ). Поражение кожи данными веществами в большинстве случаев вызывают поверхностные ожоги.
Электрическое воздействие
Электрические ожоги возникают при контакте с токопроводящим материалом. Электрический ток распространяется по тканям с высокой электропроводимостью через кровь, спинномозговую жидкость, мышцы, в меньшей степени - через кожу, кости или жировую ткань. Опасным для жизни человека является ток, когда его величина превышает 0,1 А (ампер ).Электрические травмы делятся на:
- низковольтовые;
- высоковольтовые;
- сверхвольтовые.
Лучевое воздействие
Ожоги по причине лучевого воздействия могут быть вызваны:- Ультрафиолетовым излучением. Ультрафиолетовые поражения кожи преимущественно возникают в летний период. Ожоги в данном случае неглубокие, но характеризуются большой площадью поражения. При воздействии ультрафиолета часто возникают поверхностные ожоги первой или второй степени.
- Ионизирующим излучением. Данное воздействие приводит к поражению не только кожи, но и близлежащих органов и тканей. Ожоги в подобном случае характеризуются неглубокой формой поражения.
- Инфракрасным излучением. Может вызывать поражение глаз, преимущественно сетчатки и роговицы, а также кожи. Степень поражения в данном случае будет зависеть от интенсивности излучения, а также от длительности воздействия.
Степени ожогов
В 1960 году было принято решение классифицировать ожоги по четырем степеням:
- I степень;
- II степень;
- III-А и III-Б степень;
- IV степень.
| Степень ожога | Механизм развития | Особенности внешних проявлений |
| I степень | происходит поверхностное поражение верхних слоев эпидермиса, заживление ожогов данной степени происходит без образования рубцов | гиперемия (покраснение ), отек, боль, нарушение функций пораженного участка |
| II степень | происходит полное поражение поверхностных слоев эпидермиса | боль, образование волдырей, содержащих внутри прозрачную жидкость |
| III-А степень | повреждаются все слои эпидермиса до дермы (дерма может поражаться частично ) | образуется сухая или мягкая ожоговая корочка (струп ) светло-коричневого цвета |
| III-Б степень | поражаются все слои эпидермиса, дерма, а также частично гиподерма | образуется плотная сухая ожоговая корочка коричневого цвета |
| IV степень | поражаются все слои кожи, включая мышцы и сухожилия вплоть до кости | характеризуется образованием ожоговой корочки темно-коричневого или черного цвета |
Также существует классификация степеней ожога по Крейбиху, который выделял пять степеней ожога. Данная классификация отличается от предыдущей тем, что III-В степень названа четвертой, а четвертая степень – пятой.
Глубина повреждений при ожогах зависит от следующих факторов:
- характер термического агента;
- температура действующего агента;
- длительность воздействия;
- степень прогревания глубоких слоев кожи.
- Поверхностные ожоги. К ним относятся ожоги первой, второй и третьей-А степени. Данные поражения характеризуются тем, что способны самостоятельно, без операции зажить полноценно, то есть без образования рубца.
- Глубокие ожоги. К ним относятся ожоги третьей-Б и четвертой степени, которые не способны к полноценному самостоятельному заживлению (остается грубый рубец ).
Симптомы ожогов
По локализации выделяют ожоги:
- лица (в большинстве случаев приводит к поражению глаз );
- волосистой части головы;
- верхних дыхательных путей (могут наблюдаться боль, потеря голоса, одышка , а также кашель с небольшим количеством мокроты или с прожилками копоти );
- верхних и нижних конечностей (при ожогах в области суставов имеется риск расстройства функций конечности );
- туловища;
- промежности (может привести к расстройству работы выделительных органов ).
| Степень ожога | Симптомы | Фото |
| I степень | При данной степени ожога наблюдается покраснение, отек и боль. Кожа на месте поражения ярко-розового цвета, чувствительна при прикасании и слегка выступает над здоровым участком кожи. За счет того, что при данной степени ожога происходит лишь поверхностное поражение эпителия, кожа через несколько дней, высыхая и сморщиваясь, образует лишь небольшую пигментацию, которая самостоятельно проходит через некоторое время (в среднем за три – четыре дня ). |  |
| II степень | При второй степени ожога, так же как и при первой, на месте поражения отмечается гиперемия, отечность, а также боль жгучего характера. Однако в данном случае из-за отслойки эпидермиса на поверхности кожи появляются небольшие и ненапряженные волдыри, наполненные светло-желтой, прозрачной жидкостью. В случае, если волдыри вскрываются, на их месте наблюдается эрозия красноватого цвета. Заживление подобного рода ожогов происходит самостоятельно на десятый – двенадцатый день без образования рубцов. |  |
| III-А степень | При ожогах данной степени происходит поражение эпидермиса и частично дермы (волосяные луковицы, сальные и потовые железы сохраняются ). Отмечается некроз тканей, а также, за счет выраженных сосудистых изменений, наблюдается распространение отека на всю толщину кожи. При третьей-A степени образуется сухая светло-коричневая или мягкая бело-серая ожоговая корочка. Тактильно-болевая чувствительность кожи сохранена либо снижена. На пораженной поверхности кожи образуются пузыри, размеры которых варьируют от двух сантиметров и выше, с плотной стенкой, заполненные густой желеобразной жидкостью желтого цвета. Эпителизация кожи в среднем длиться четыре – шесть недель, однако при появлении воспалительного процесса заживление может длиться в течение трех месяцев. |
|
| III-Б степень | При ожогах третьей-Б степени некроз поражает всю толщу эпидермиса и дермы с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки. При данной степени наблюдается образование пузырей, наполненных геморрагической жидкостью (с прожилками крови ). Образовавшаяся ожоговая корочка сухая или влажная, желтого, серого или темно-коричневого цвета. Отмечается резкое снижение или отсутствие болевых ощущений. Самостоятельное заживление ран при данной степени не происходит. | |
| IV степень | При ожогах четвертой степени поражаются не только все слои кожи, но и мышцы, фасции и сухожилия вплоть до костей. На пораженной поверхности образуется ожоговая корочка темно-коричневого или черного цвета, сквозь которую просматривается венозная сеть. Из-за разрушения нервных окончаний, боль при данной стадии отсутствует. При данной стадии отмечается выраженная интоксикация, также имеется высокий риск развития гнойных осложнений. |  |
Примечание: В большинстве случаев, при ожогах степени поражения часто сочетаются. Однако тяжесть состояния больного зависит не только от степени ожога, но и от площади поражения.
Ожоги делятся на обширные (поражение 10 – 15% кожи и более ) и необширные. При обширных и глубоких ожогах при поверхностных поражениях кожи более 15 – 25% и более 10% при глубоких поражениях может возникнуть ожоговая болезнь.
Ожоговая болезнь – это группа клинических симптомов при термических поражениях кожи, а также близлежащих тканей. Возникает при массивном разрушении тканей с выделением большого количества биологически активных веществ.
Тяжесть и течение ожоговой болезни зависит от следующих факторов:
- возраст пострадавшего;
- местоположение ожога;
- степень ожога;
- площадь поражения.
- ожоговый шок;
- ожоговая токсемия;
- ожоговая септикотоксемия (ожоговая инфекция );
- реконвалесценция (восстановление ).
Ожоговый шок
Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока составляет от нескольких часов до двух – трех суток.Степени ожогового шока
| Первая степень | Вторая степень | Третья степень |
| Характерна для ожогов с поражением кожи не более 15 – 20%. При данной степени на пораженных участках наблюдается боль жгучего характера. Частота сердечных сокращений до 90 ударов в минуту, а артериальное давление в пределах нормы. | Наблюдается при ожогах с поражением 21 – 60% тела. Частота сердечных сокращений в данном случае 100 – 120 ударов в минуту, артериальное давление и температура тела снижены. Для второй степени также характерны чувство озноба , тошноты и жажды. | Для третьей степени ожогового шока характерно поражение более 60% поверхности тела. Состояние пострадавшего в данном случае крайне тяжелое, пульс практически не прощупывается (нитевидный ), артериальное давление 80 мм рт. ст. (миллиметров ртутного столба ). |
Ожоговая токсемия
Острая ожоговая токсемия обусловлена воздействием на организм токсичных веществ (бактериальных токсинов, продуктов распада белка ). Данный период начинается с третьего – четвертого дня и продолжается в течение одной - двух недель. Характеризуется тем, что у пострадавшего наблюдается интоксикационный синдром.Для интоксикационного синдрома характерны следующие признаки:
- повышение температуры тела (до 38 – 41 градусов при глубоких поражениях );
- тошнота;
- жажда.
Ожоговая септикотоксемия
Данный период условно начинается с десятых суток и продолжается до конца третьей – пятой недели после травмы. Характеризуется присоединением к пораженному участку инфекции, что ведет к потере белков и электролитов. При отрицательной динамике может привести к истощению организма и гибели пострадавшего. В большинстве случаев данный период наблюдается при ожогах третьей степени, а также при глубоких поражениях.Для ожоговой септикотоксемии характерны следующие симптомы:
- слабость;
- повышение температуры тела;
- озноб;
- раздражительность;
- желтушность кожных покровов и склер (при поражении печени );
- увеличение пульса (тахикардия ).
Реконвалесценция
В случае успешного оперативного или консервативного лечения наступает заживление ожоговых ран, восстановление работы внутренних органов и выздоровление больного.Определение площади ожогов
В оценке тяжести термического поражения кроме глубины ожога важное значение имеет его площадь. В современной медицине используется несколько способов измерения площади ожогов.Выделяют следующие методы определения площади ожога:
- правило девяток;
- правило ладони;
- метод Постникова.
Правило девяток
Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога считается «правило девяток». Согласно этому правилу практически все части тела условно разделены на равные участки по 9% от общей поверхности всего тела.| Правило девяток | Фото |
| голова и шея 9% |  |
| верхние конечности (каждая рука ) по 9% |
|
| передняя поверхность туловища18% (грудь и живот по 9% ) |
|
| задняя поверхность туловища18% (верхняя часть спины и поясница по 9% ) |
|
| нижние конечности (каждая нога
) по 18% (бедро 9%, голень и стопа 9% ) |
|
| Промежность 1% |
Правило ладони
Еще одним методом определения площади ожога является «правило ладони». Суть метода заключается в том, что площадь ладони обожженного принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Данное правило используется при небольших по площади ожогах.Метод Постникова
Также в современной медицине используется метод определения площади ожога по Постникову. Для измерения ожогов используется стерильный целлофан или марля, которую прикладывают к пораженному месту. На материале обозначают контуры обожженных мест, которые впоследствии вырезают и накладывают на специальную миллиметровую бумагу для определения площади ожога.Первая помощь при ожоге
Первая помощь при ожогах заключается в следующих действиях:
- устранение источника действующего фактора;
- охлаждение обожженных участков;
- наложение асептической повязки;
- обезболивание;
- вызов Скорой помощи.
Устранение источника действующего фактора
Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить контакт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т.д. Чем быстрее будет оказана данная помощь, тем меньше будет глубина ожога.Охлаждение обожженных участков
Необходимо как можно быстрее обработать место ожога проточной водой на протяжении 10 – 15 минут. Вода должна быть оптимальной температуры - от 12 до 18 градусов по Цельсию. Это делается для того, чтобы предотвратить процесс повреждения здоровых тканей, находящихся рядом с ожогом. Более того, холодная проточная вода приводит к спазму сосудов и к уменьшению чувствительности нервных окончаний, а стало быть, обладает обезболивающим эффектом.Примечание: при ожогах третьей и четвертой степени данное мероприятие первой помощи не производится.
Наложение асептической повязки
Перед наложением асептической повязки необходимо аккуратно срезать одежду с обожженных участков. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т.д. ), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки растительными и животными жирами, растворами марганцовки или зеленки.В качестве асептической повязки могут быть использованы сухие и чистые платки, полотенца, простыни. Асептическую повязку необходимо наложить на ожоговую рану без предварительной обработки. В случае если были поражены пальцы рук или ног необходимо между ними проложить дополнительную ткань во избежание склеивания частей кожи между собой. Для этого можно использовать бинт или чистый носовой платок, который пред наложением необходимо намочить прохладной водой, а затем выжать.
Обезболивание
При сильных болях во время ожога следует принять обезболивающее препараты , например, ибупрофен или парацетамол . Для достижения быстрого терапевтического эффекта необходимо принять две таблетки ибупрофена по 200 мг или две таблетки парацетамола по 500 мг.Вызов Скорой помощи
Существуют следующие показания, при которых необходимо вызвать Скорую помощь:- при ожогах третьей и четвертой степени;
- в том случае, если ожог второй степени по площади превышает размер ладони пострадавшего;
- при ожогах первой степени, когда пораженный участок больше десяти процентов поверхности тела (например, вся область живота или вся верхняя конечность );
- при поражении таких частей тела как лицо, шея, области суставов, кисти, стопы, или промежность;
- в том случае, если после ожога появляется тошнота или рвота;
- когда после ожога наблюдается длительное (более 12 часов ) повышение температуры тела;
- при ухудшении состояния на вторые сутки после ожога (усиление болей или более выраженное покраснение );
- при онемении пораженного места.
Лечение ожогов
Лечение ожога может быть двух видов:- консервативное;
- оперативное.
- площадь поражения;
- глубина поражения;
- локализация поражения;
- причина, вызвавшая ожог;
- развитие ожоговой болезни у пострадавшего;
- возраст пострадавшего.
Консервативное лечение
Применяется в случае лечения поверхностных ожогов, а также данная терапия используется до и после оперативного вмешательства в случае глубоких поражений.Консервативное лечение ожога включает в себя:
- закрытый способ;
- открытый способ.
Закрытый способ
Данный способ лечения характеризуется наложением на пораженные участки кожи повязок с лекарственным веществом.
| Степень ожога | Лечение |
| I степень | В данном случае необходимо наложить стерильную повязку с противоожоговой мазью. Обычно замена повязки новой не требуется, так как при первой степени ожога, пораженные участки кожи заживают в течение короткого времени (до семи дней
). При бытовых ожогах хорошо себя зарекомендовал ПантенолСпрей с декспантенолом. В отличие от аналогов, которые являются косметическими средствами, это сертифицированный лекарственный препарат. Он не содержит в своем составе парабенов, благодаря чему безопасен как для взрослых, так и для детей с первого дня жизни. Его удобно наносить - достаточно просто распылить на кожу, не втирая. Выпускается ПантенолСпрей на территории Евросоюза, с соблюдением высоких европейских стандартов качества, узнать оригинальный ПантенолСпрей можно по смайлику рядом с названием на упаковке. |
| II степень | При второй степени на ожоговую поверхность накладываются повязки с бактерицидными мазями (например, левомеколь, сильвацин, диоксизоль ), которые действуют угнетающе на жизнедеятельность микробов. Данные повязки необходимо менять через каждые два дня. |
| III-А степень | При поражениях данной степени на поверхности кожи образуется ожоговая корочка (струп ). Кожу вокруг образовавшегося струпа необходимо обработать перекисью водорода (3% ), фурацилином (0,02% водный или 0,066% спиртовой раствор ), хлоргексидином (0,05% ) или другим антисептическим раствором, после чего следует наложить стерильную повязку. Спустя две – три недели ожоговая корочка отпадает и на пораженную поверхность рекомендуется накладывать повязки с бактерицидными мазями. Полное заживление ожоговой раны в данном случае наступает примерно спустя месяц. |
| III-В и IV степень | При данных ожогах местное лечение применяется с лишь целью ускорения процесса отторжения ожоговой корочки. На пораженную поверхность кожи ежедневно следует накладывать повязки с мазями и антисептическими растворами. Заживление ожога в данном случае происходит лишь после оперативного вмешательства. |
Существуют следующие преимущества закрытого способа лечения:
- наложенные повязки предотвращают инфицирование ожоговой раны;
- повязка оберегает поврежденную поверхность от повреждений;
- используемые лекарственные средства убивают микробы, а также способствуют быстрому заживлению ожоговой раны.
- смена повязки провоцирует болезненные ощущения;
- растворение некротических тканей под повязкой приводит к увеличению интоксикации.
Открытый способ
Для данного метода лечения характерно применение специальной техники (например, ультрафиолетовое облучение, воздухоочиститель, бактериальные фильтры
), которая имеется лишь в специализированных отделениях ожоговых больниц.
Открытый способ лечения направлен на ускоренное образование сухой ожоговой корочки, так как мягкий и влажный струп является благоприятной средой для размножения микробов. В данном случае два – три раза в день на поврежденную поверхность кожи наносят различные антисептические растворы (например, бриллиантовый зеленый (зеленка ) 1%, перманганат калия (марганцовка ) 5% ), после чего ожоговая рана остается открытой. В палате, где находится пострадавший, воздух непрерывно очищается от бактерий. Данные действия способствуют образованию сухого струпа в течение одних – двух суток.
Данным способом в большинстве случаев лечат ожоги лица, шеи и промежности.
Существуют следующие преимущества открытого способа лечения:
- способствует быстрому образованию сухого струпа;
- позволяет наблюдать динамику заживления тканей.
- потеря влаги и плазмы из ожоговой раны;
- высокая стоимость используемого метода лечения.
Оперативное лечение
При ожогах могут применяться следующие виды оперативных вмешательств:
- некротомия;
- некрэктомия;
- этапная некрэктомия;
- ампутация конечности;
- трансплантация кожи.
Данное оперативное вмешательство заключается в рассечении образовавшегося струпа при глубоких ожоговых поражениях. Некротомия производится неотложно с целью обеспечения кровоснабжения тканей. В случае если данное вмешательство не производится своевременно, может развиться некроз пораженного участка.
Некрэктомия
Некрэктомия производится при ожогах третьей степени с целью удаления нежизнеспособных тканей при глубоких и ограниченных поражениях. Данный вид операции позволяет тщательно очистить ожоговую рану и предотвратить нагноительные процессы, что способствует впоследствии быстрому заживлению тканей.
Этапная некрэктомия
Данное оперативное вмешательство производится при глубоких и обширных поражениях кожи. Однако этапная некрэктомия является более щадящим методом вмешательства, так как удаление нежизнеспособных тканей производится в несколько этапов.
Ампутация конечности
Ампутация конечности производится при тяжелых ожогах, когда лечение другими методами не принесло положительных результатов или произошло развитие некроза, необратимых изменений тканей с необходимостью последующей ампутации.
Данные методы оперативного вмешательства позволяют:
- очистить ожоговую рану;
- уменьшить интоксикацию;
- снизить риск осложнений;
- сократить длительность лечения;
- улучшить процесс заживления поврежденных тканей.
Трансплантация кожи
Трансплантация кожи производится с целью закрытия ожоговых ран больших размеров. В большинстве случаев производится аутопластика, то есть пересаживается собственная кожа больного с других участков тела.
В настоящее время наиболее широко применяются следующие способы закрытия ожоговых ран:
- Пластика местными тканями. Данный способ применяется при глубоких ожоговых поражениях небольших размеров. В данном случае происходит заимствование на пораженный участок соседних здоровых тканей.
- Свободная кожная пластика. Является одним из самых распространенных методов кожной трансплантации. Данный способ заключается в том, что с помощью специального инструмента (дерматома ) у пострадавшего со здорового участка тела (например, бедро, ягодица, живот ) иссекается необходимый лоскут кожи, который впоследствии накладывается на пораженный участок.
Физиопроцедуры
Физиопроцедуры применяются в комплексном лечении ожоговых ран и направлены на:- угнетение жизнедеятельности микробов;
- стимулирование кровотока в участке воздействия;
- ускорение процесса регенерации (восстановления ) поврежденного участка кожи;
- профилактику образования послеожоговых рубцов;
- стимулирование защитных сил организма (иммунитета ).
| Вид физиопроцедуры | Механизм лечебного действия | Применение |
| Ультразвуковая терапия
| Ультразвук, проходя через клетки, запускает химико-физические процессы. Также, воздействуя местно, он способствует повышению сопротивляемости организма. | Данный метод применяется с целью рассасывания образовавшихся рубцов и повышения иммунитета. |
| Ультрафиолетовое облучение
| Ультрафиолетовое излучение способствует усвоению кислорода тканями, повышает местный иммунитет, улучшает кровообращение. | Данный метод применяется для того, чтобы ускорить процессы регенерации пораженного участка кожи. |
| Инфракрасное облучение
| За счет создания теплового эффекта данное облучение способствует улучшению кровообращения, а также стимуляции обменных процессов. | Данное лечение направлено на улучшение процесса заживления тканей, а также производит противовоспалительный эффект. |
Профилактика ожогов
Солнечный ожог является распространенным термическим поражением кожи особенно в летний период времени.Профилактика солнечных ожогов
Во избежание возникновения солнечных ожогов необходимо выполнять следующие правила:- Необходимо избегать прямого контакта с солнцем в период с десяти до шестнадцати часов.
- В особо жаркие дни предпочтительней носить темную одежду, так как она лучше белых вещей защищает кожу от солнца.
- Перед выходом на улицу рекомендуется наносить на открытые участки кожи солнцезащитные средства.
- Во время приема солнечных ванн использование солнцезащитного средства является обязательной процедурой, которую необходимо повторять после каждого купания.
- Поскольку солнцезащитные средства обладают разными факторами защиты, их необходимо подбирать к определенному фототипу кожи.
- скандинавский (первый фототип );
- светлокожий европейский (второй фототип );
- темнокожий среднеевропейский (третий фототип );
- средиземноморский (четвертый фототип );
- индонезийский или средневосточный (пятый фототип );
- афроамериканский (шестой фототип ).
Профилактика бытовых ожогов
По статистике подавляющая часть ожогов возникает в бытовых условиях. Довольно часто обожженными являются дети, которые страдают из-за невнимательности родителей. Также причиной возникновения ожогов в бытовых условиях является несоблюдение правил безопасности.Во избежание возникновения ожогов в бытовых условиях необходимо выполнять следующие рекомендации:
- Не следует пользоваться электроприборами с поврежденной изоляцией.
- Выключая электроприбор из розетки, не следует тянуть шнур, необходимо удерживать непосредственно основания вилки.
- Если вы не профессиональный электрик, не стоит самостоятельно ремонтировать электроприборы и проводку.
- Не следует пользоваться электроприборами в сыром помещении.
- Не следует оставлять детей без внимания.
- Необходимо следить за тем, чтобы в зоне доступа детей не было горячих предметов (например, горячей еды или жидкости, розетки, включенного утюга и т.д. ).
- Те предметы, которые могут привести к возникновению ожогов (например, спички, раскаленные предметы, химикаты и другие ), следует держать подальше от детей.
- Необходимо проводить с детьми старшего возраста разъяснительные мероприятия в отношении их безопасности.
- Следует отказаться от курения в постели, поскольку это является одной из частых причин пожаров.
- Рекомендуется установить противопожарную сигнализацию во всем доме или хотя бы в тех местах, где вероятность возникновения воспламенения выше (например, в кухне, комнате с камином ).
- Рекомендуется иметь в доме огнетушитель.
2562 0
В современных войнах ожоги являются довольно частым видом боевой травмы. Особенно большое значение приобретает лечение ожогов в условиях войны с применением ядерного оружия. Повышение удельного веса ожоговой травмы в общем числе санитарных потерь требует прежде всего четкой организации сортировки пораженных. Классификации ожогов здесь принадлежит весьма важная роль.
Классификация
В настоящее время принята следующая классификация ожогов: I степень — эритема, II—пузыри, IIIa — омертвение поверхностных слоев дермы, IIIб — омертвение всех слоев дермы и IV — омертвение кожи и подлежащих мягких тканей, а иногда и кости. По тяжести, течению и исходам лечения удобно делить ожоги на две группы: поверхностные—I, II и IIIa степени — и глубокие-— III6 и IV степени (рис. 18).
Рис. 18. Глубина поражения кожи по четырехстепенной классификации ожогов.
Принципиальным отличием поверхностных ожогов является их способность к самостоятельной эпителизации. Для заживления глубоких ожогов часто требуется пересадка кожи.
Степень ожога зависит от свойств термического агента и продолжительности его действия.
Ожоги I степени возникают при кратковременном воздействии пара, горячих жидкостей, светового излучения ядерного взрыва. Ожоги II и IIIа степени образуются при более продолжительном воздействии тех же агентов или при кратковременном действии агентов с более высокой температурой, IIIб—IV степени — при воздействии на кожу пламени, напалма, расплавленного металла и других агентов с очень высокой температурой (рис. 19). Глубина поражения кожи зависит также от плотности эпителиального покрова, которая не одинакова на различных участках человеческого тела. Поэтому при распространенных ожогах, как правило, наблюдается чередование участков ожогов различной степени.
Рис. 19. Распространенный ожог от воздействия пламени.
Характер и температура термического агента являются главными факторами, влияющими на степень поражения кожи. Так, при ожогах пламенем даже за очень короткий период его воздействия возникают ожоги III степени. Если от пламени и образуются ожоги II степени, то при этом всегда имеются участки ожога III степени, которые выявляются позже, через несколько дней после появления пузырей.
Ожоги лица, шеи и груди пламенем иногда сочетаются с ожогами дыхательных путей, слизистых рта и зева. В таких случаях может наступить угроза асфиксии и возникнуть необходимость прочной трахеотомии.
Тяжесть ожоговой травмы зависит в основном от площади глубокого поражения кожи. Пострадавшие с ожогами I—II степепи независимо от распространенности их обычно выздоравливают без каких-либо осложнений. При глубоких ожогах больной площади значительная часть пострадавших погибает от раневого истощения.
Большое значение имеет и локализация поражения. Ожоги лица и кистей рук, богато снабженных нервными окончаниями, протекают более тяжело, чем такие же по площади ожоги других участков тела.
Для быстрого определения площади ожога пользуются правилом «девяток» (рис. 20). По этой схеме отдельные участки тела составляют следующие части общего покрова кожи: голова и шея — 9%, каждая верхняя конечность — по 9%, передняя поверхность туловища—18%, задняя поверхность—18%, каждая нижняя конечность—18%, кожа на половых органах и промежности— 1% к общей поверхности тела.
Рис. 20. Размеры поверхности тела по Уоллесу (правило «девяток»).
Для определения размеров площади ожога па ограниченных участках тела можно использовать ладонь, площадь которой в среднем равна 1 % общей поверхности тела.
В полевых лечебных учреждениях для измерения и регистрации ожогов может быть использован способ зарисовки ожоговых поверхностей на отпечатках специально изготовленного резинового штампа (но В. А. Долинину). На штампе вся передняя поверхность контуров тела человека разделена на 51, а задняя — на 49 равных участков, каждый из которых приблизительно составляет 1% поверхности тела (рис. 21).
Рис. 21. Схема документации ожогов по методу В. А. Долинина.
Обводя контуры ожоговой поверхности сплошной линией, легко определить процент поражения кожного покрова. Следует по возможности посредством растушевки обозначать и степень ожога. На повторных отпечатках схемы в истории болезни можно регистрировать дальнейшее течение ожога: время энителизации при ожогах II степени, отторжение некротических тканей и появление грануляций при ожогах III—IV степени и т д.
При проведении пластических операций на схеме зарисовывается область операции, место донорских участков и площадь пересаженных кожных трансплантатов, а в последующем отмечаются результаты операции и характер образовавшихся рубцов.
Призывников освидетельствуют при наличии последствий ожоговых травм кожи по статье 83 Расписания болезней. Если получена травма в период призыва, то будет дана отсрочка на время выздоровления (шесть месяцев или один год). Исходы ожогов лица с повреждением глаз, кистей или стоп освидетельствуют по отдельным статьям Расписания болезней. Например, ожоги лица с травмой глаз - это статьи Расписания болезней 29 или 30. Насколько значительно была повреждена кожа и подкожная клетчатка (с некрозом, поражением суставов, сосудов), обширность этих повреждений, то настолько и определяют сохранность или повреждения кожного покрова. По имеющимся результатам лечения можно судить, заберут ли в армию с ожогами . Например, сильные, глубокие повреждения кожного покрова могут привести к возникновению ожоговой болезни и существенным осложнениям. Призывнику важно учесть все последствия после травмы в беседе с врачом. Например, нарушение обмена веществ может привести к амилоидозу почек, данный факт станет дополнительным основанием для освобождения от службы.
Влияет ли установление степени ожога на результаты освидетельствования? Степень ожога ставится в зависимости от глубины поражения, поэтому можно предположить, что чем выше степень ожога, тем серьёзнее его последствия, тем выше шанс на получение военного билета без службы. Ваш врач полностью может проконсультировать по этому вопросу, направить на дополнительную диагностику при необходимости. Статья 83 Расписания болезней, по которой предполагается освидетельствование, полностью непризывная. Не берут в армию с последствиями ожогов в случаях :
- если имеются нарушения функций кожи после полученного ожога;
- площадь глубоких ожогов более 20% поверхности тела;
- глубокие ожоги более 20% поверхности, осложненные амилоидозом почек;
- глубокие ожоги с пластикой более 50% поверхности кожи одной из ног или более 70% поверхности кожи одной из рук;
- при наличии постожоговых рубцов, которые ограничивают движения в суставах, затрудняющие ношение одежды, обуви или снаряжения;
- рубцы, обезображающие лицо, при отказе от их лечения или в случаях неудовлетворительного результата лечения;
- если рубцы изъязвленные, легко поддаются травмированию и часто происходит открытие язв, при неудовлетворит.результатах лечения или отказе от него;
- при наличии рубцов, которые незначительно мешают ношению военной формы и обуви.
Наличие ожоговых рубцов в местах частого соприкосновения с одеждой или обувью, мешающие безболезненным, быстрым и активным движениям, мешающие нормальному ношению военной формы могут стать хорошим основанием для освобождения по статье 83 Расписания болезней. На освидетельствовании нужно будет постараться доказать данный факт. Если рубцы при этом часто травмируются и изъявляются, то право на освобождение от армии также сохраняется за призывником. При длительном лечении ожогов у молодого человека могут возникнуть расстройства пищеварительной системы, психологического состояния, часто происходит расстройство в функционировании почек, печени. Если же после выписки у призывника сохраняется дисфункция, то необходимо уточнить состояние здоровья и станет ли болезнь причиной для освобождения от службы. Вы можете получить консультацию от наших врачей по вашей ситуации, узнайте, как получить военный билет по здоровью, полагается ли вам освобождение при наличии пост ожоговых осложнений или имеется другое непризывное заболевание.
В период Великой Отечественной войны ожоги составили 1-2% от всех санитарных потерь. Однако, в связи с появлением ядерного оружия и боевых зажигательных смесей, ожоги при их применении могут носить массовый характер. Во время войны в Корее ожоги от напалма, использованного американской авиацией, составили 25%, во Вьетнаме - 45% от числа санитарных потерь. В структуре боевой хирургической патологии среди российских военнослужащих в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе частота ожогов достигла 5%. Частота Холодовой травмы при ведении боевых действий в зимних условиях может достигать 5-35%.
Систематическое изучение термических поражений в нашей стране началось в середине 1930-х гг.: ожоги - в Институте экспериментальной хирургии в Москве (Л.В. Вишневский) и в Ленинградском институте скорой помощи {И.И. Джанелидзе); холодовая травма - в Военно-медицинской академии (С.С. Гирголав). В 1960 г. в ВМедА им. С.М. Кирова открылась первая кафедра термических поражений, которую возглавил Т.Я. Арьев. Современные принципы лечения термических поражений, с учетом опыта локальных войн, разработаны
В.А. Долининым, Б.С. Вихриевым.
- Классификация ожогов
Ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области поражения, которые стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 сут исчезают отек и покраснение.
Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных
I
2
3
4
5
Рис. 13.1. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей; по вертикали: 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожный жировой слой, 4 - мышцы, 5 - кость; по горизонтали - римскими цифрами обозначены степени ожога, черным цветом - глубина поражения
прозрачным содержимым. Дном раны при таком поражении является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога, к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.
При ожогах IIIА степени развивается частичный некроз кожи с сохранением глубоких слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 нед, иногда с образованием рубцов кожи или участков гипер- и депигментации.
При ожогах IIIБ степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.
Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей - мышц, сухожилий, костей и т.д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.
В зависимости от способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие.
Поверхностные ожоги (I, II и IIIA степени) протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпителизации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции.
Глубокие ожоги (ШБ и IVстепени) являются тяжелым поражением. Восстановление кожного покрова при таких ожогах возможно только оперативным путем в специализированных стационарах. Глубокие ожоги возникают при длительном воздействии пламени, применении боевых огнесмесей. При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита.
Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени.
- Диагностика глубины и площади ожога
Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной части кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствительность. Для поверхностных ожогов характерно возникновение пузырей, а при ожогах IIIА степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.
Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа черного, темно-коричневого или серого цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения IIIБ-IVстепени. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с ее разрывами, определяются погибшие мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп формируется «симптом перчаток» - отслоившийся эпидермис легко и безболезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками.
Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба (смазывание спиртом области ожога не вызывает боли), отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой - убедительные признаки глубокого ожога.
Тем не менее, в большинстве случаев окончательное распознавание степени ожога возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 нед).
Помимо степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения - общей площади ожога. Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности (правило девяток, правило ладони).
«Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища - по 18%, верхних конечностей по 9%, нижних - по 18% (рис. 13.2).
«Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0-1,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ при определении площади обожженной поверхности на небольших участках ожога или при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.
После определения площади и глубины ожога, диагноз записывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводится общая площадь ожога и рядом (в скобках) - площадь глубокого поражения, в знаменателе - степень ожога. Необходимо указать также этиологический фактор и локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).
Пример формулировки диагноза: Ожог пламенем (горячей водой, паром) il^lVcm головыgt; ePydUf живота, верхних конечностей. Ожоговый шок II ст.
По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов пораженные подразделяются на 4 группы (табл. 13.1).
Таблица 13.1. Распределение обожженных по тяжести поражения
|
Тяжесть поражения |
Характеристика ожогов |
|
Легкообожженные |
Ожоги 1-1 ПА степени площадью до 10% поверхности тела |
|
Обожженные средней степени тяжести |
Ожоги 1-1 ПА степени площадью от 10 до 20% поверхности тела; ожоги ШБ-IV степени площадью менее 1% поверхности тела, не локализующиеся в функционально активных областях |
|
Тяжелообожжен н ые |
Ожоги 1-1 ПА степени площадью от 20 до 40% поверхности тела. Ожоги П1Б-IV степени площадью до 10% поверхности тела; поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова |
|
Крайне тяжелообожжен ные |
Ожоги 1-1IIA степени площадью более 40% поверхности тела. Ожоги ШБ-IVстепени площадью более 10% поверхности тела |
- Патогенез и клиническое течение ожоговой болезни
В клиническом течении ожоговой болезни выделяются 4 периода:
- ожоговый шок;
- острая ожоговая токсемия;
- септикотоксемия;
- реконвалесценция (выздоровление).
Диагностика ожогового шока. Площадь ожоговой раны и глубина поражения тканей - единственный видимый морфологический субстрат тяжести термической травмы. Потому они являются основными критериями при ранней диагностике шока. Шокогенной травмой у лиц молодого и зрелого возраста являются ожоги II-IIIА ст. более 20% поверхности тела (п.т.) или глубокие ожоги более 10% п.т., а у пораженных с комбинированными термо-механическими и многофакторными поражениями - и при меньшей площади ожога.
При сочетании глубоких и поверхностных ожогов, на развитие ОШ указывает также суммарный объем пораженных тканей - индекс тяжести поражения (ИТП) более 30 ед. Поверхностные поражения оцениваются в 1 ед /%, а глубокие - в 3 ед./%.
Клиника ожогового шока. Сознание у пораженных с ожогами (без многофакторых поражений и пр.) сохранено. Они могут самостоятельно передвигаться даже при довольно обширных ожогах. Психический статус характеризуется разными вариантами: от выраженного психомоторного возбуждения до полной апатии. Типичны жалобы на боль, жажду и озноб, иногда на тошноту. При тяжелых поражениях может наблюдаться рвота. Кожный покров бледный,
температура тела субнормальная. Характерными признаками ожогового шока являются: тахикардия, снижение АД и объема почасового диуреза (от олигурии до анурии). Выраженность этих расстройств зависит от тяжести поражения.
Высокая гемоконцентрация (Нв gt; 180 г/л, содержание эритроцитов выше 5,8 х Ю12 кл/л, Ht gt; 0,70 л/л) указывает на значительную плазмо- потерю, которая может достигать 20-30% ОЦК. Типичны гипонатри- емия, гиперкалиемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз.
При сочетании ожогов кожи с термоингаляционными поражениями, отравлением токсическими продуктами горения и общим перегреванием организма (многофакторные поражения) наблюдаются нарушения сознания. Обычно это обусловлено отравлением оксидом углерода, и иногда такие пораженные умирают, не приходя в сознание. Многофакторные поражения сопровождаются артериальной гипотензией и тяжелой дыхательной недостаточностью. Отсутствие сознания может наблюдаться также у пораженных с комбинированными термо-механическими поражениями вследствие тяжелого ушиба головного мозга.
Острая ожоговая токсемия развивается вследствие интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Этот период продолжается с 3-4 дня после травмы и длится 2-3 недели (до начала гнойно-демаркационного отторжения погибших тканей).
Начало ожоговой токсемии знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. В этом периоде часты висцеральные неинфекционные и инфекционные осложнения (пневмония, токсический миокардит, токсический гепатит, токсическая нефропатия, язвы желудочно-кишечного тракта, в т.ч. осложненные кровотечением и др.). Определяются изменения периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия), прогрессирует снижение сывороточных белков, диспротеинемия, гипокалиемия, в моче - альбуминурия, появляются зернистые и гиалиновые цилиндры. Характерно развитие токсической энцефалопатии в виде нарушений психики, появления бреда, возбуждения (интоксикационные психозы), бессонницы или сонливости, заторможенности.
Септикотоксемия начинается со 2-3 недели после получения обширных глубоких ожогов и продолжается до ликвидации ожоговой раны (до нескольких месяцев).
Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, возможно развитие сепсиса, являющегося одной из основных причин гибели обожженных. В этот период может развиться ожоговое истощение: дефицит массы тела превышает 30%, прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни, появляются безбелковые отеки.
Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран.
Повышается масса тела, постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и систем. В течение длительного времени сохраняется анемия. Окончание ожоговой болезни происходит лишь спустя 1,5-2,0 месяца после восстановления кожного покрова.
- Термоингаляционные поражения
Различаются ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани, и термохимические поражения дыхательных путей продуктами горения (чаще всего соединениями углерода и азота), распространяющиеся на весь дыхательный тракт. Обе формы поражения, в зависимости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако чаще они сочетаются. Особенностью термических поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и вызвают воспаление и даже некроз клеток эпителия.
Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании пораженного. Термоингаляционные поражения органов дыхания чаще всего сочетаются с ожогами лица, головы, шеи, передней грудной стенки. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пораженные могут быть в бессознательном состоянии. При осмотре выявляются опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопче- ние слизистой оболочки рта и носоглотки. Достоверная диагностика
тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна при использовании ФБС.
В клиническом течении термоингаляционных поражений следует различать три стадии. В I стадии (6-24 ч) ведущим механизмом первоначально является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развивается отек слизистой трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости уже в ранние сроки появляются признаки асфиксии. II стадия (24-36 ч с момента ожога) может проявляться отеком легких, обусловленным нарушениями в малом круге кровообращения и бронхоспазмом. В легких возникают множественные очаги микроателектазов, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции. III стадия (со 2-3-х сут) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). При поражении дыхательных путей у 70-90% пораженных развиваются пневмонии, которые являются причиной гибели 20% таких пораженных.
- Особенности поражений огнесмесями
В зоне горения огнесмеси действуют следующие поражающие факторы: пламя, тепловая радиация (инфракрасное излучение), высокая температура окружающей среды, токсические продукты горения (дым, угарный газ и др.). Кроме того, применение огнесмесей может оказывать и психическое деморализующее воздействие. Поражающие факторы действуют на организм одновременно, приводя к возникновению многофакторных (комбинированных) поражений: глубокие обширные ожоги, поражение органов дыхания (как тепловым фактором, так и продуктами горения), отравление угарным газом, общее перегревание организма, поражение глаз, психические расстройства.
Обычно при поражении огнесмесями возникают глубокие ожоги, чаще всего открытых участков тела, с омертвением не только кожи, но и глубжерасположенных тканей (мышц, сухожилий, костей). При
ожогах напалмом лица через 20-40 мин развивается выраженный отек век и временное ослепление.
Возникающие у пораженных в напалмовом очаге многофакторные поражения характеризуются более тяжелым течением ожогового шока. Во втором и третьем периодах ожоговой болезни у пораженных напалмом быстро развивается выраженная интоксикация, ожоговая кахексия. Отторжение некротизированных тканей идет медленно, тяжело протекают инфекционные процессы в ожоговой ране, быстро нарастает вторичная анемия, нарушается функция желез внутренней секреции. После заживления напалмовых ожогов остаются обезображивающие келоидные рубцы.
- Помощь на этапах медицинской эвакуации
Доврачебная помощь. Основное внимание уделяется предупреждению и устранению угрожающих жизни состояний у пораженных с тяжелыми ожогами, многофакторными термическими поражениями. По показаниям вводятся анальгетики, дыхательные и сердечные средства, производится ингаляция кислорода. Утоление жажды, компенсация потерь жидкости и электролитов осуществляются питьем щелочно-солевого раствора (I чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на I л воды).
Первая врачебная помощь. При сортировке выделяются пораженные, нуждающиеся в первой врачебной помощи по неотложным показаниям (направляются в перевязочную в первую очередь):
- обожженные в состоянии шока;
- с асфиксией и другими проявлениями ОДН;
- с отравлением окисью углерода (возбуждение, отек легких).
- 8-1,2 л кристаллоидных растворов, обезболивание, транспортная иммобилизация.
При поражении дыхательных путей для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани - внутримышечно вводятся 150-200 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона, эуфиллин, антигистаминные препараты. В носовые ходы закапываются по 10-12 капель вазелинового масла. Нарастающая асфиксия из-за отека под- связочного пространства гортани является показанием к трахеотомии (коникотомии). При наличии на этапе анестезиолога - выполняется интубация трахеи.
При отравлении токсическими продуктами горения внутривенно вводится 40 мл 40% раствора глюкозы с 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, проводится ингаляция кислорода. При отеке легких пораженным придается полусидячее положение. Через носовые катетеры подается кислород, пропущенный через спирт. Внутривенно вводятся сердечные средства, раствор хлористого кальция, преднизолон.
Тяжелообожженные после проведения им неотложных мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной эвакуируются в первую очередь. Остальным обожженным помощь оказывается в сортировоч- но-эвакуационом отделении (вводятся антибиотики, столбнячный анатоксин; исправляются повязки), затем осуществляется эвакуация в порядке очереди.
Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке обожженных выделяются следующие группы.
Первая группа - пораженные, которым квалифицированная помощь оказывается по жизненным показаниям.
- Пораженные с тяжелыми ожогами верхних дыхательных путей и развивающейся асфиксией - немедленно направляются в операционную для интубации трахеи, а при ее невозможности - выполнения трахеостомии.
- Пораженные в состоянии ожогового шока, с термохимическим поражением дыхательных путей, с отравлением продуктами горения - направляются в палату интенсивной терапии для обожженных госпитального отделения.
Обожженные с глубокими циркулярными ожогами и образованием сдавливающего струпа, вызывающего нарушения дыхания и кровоснабжения. Направляются в перевязочную для тяжелораненых во вторую очередь для выполнения декомпрессивной некротомии в виде продольных (на шее, конечностях) или продольно-поперечных разрезов (на груди).
Третья группа - помощь оказывается в третью очередь либо (при сокращенном объеме) не оказывается.
Обожженные средней степени тяжести - направляются в перевязочную в третью очередь (либо после выполнения в сортировочной мероприятий в объеме первой врачебной помощи сразу направляются в эвакуационную).
Четвертая группа - легкообожженные - направляются в сортировочную для легкораненых. Легкообоженные (с ожогами 1-II степени до 10% поверхности тела функционально неактивных областей) остаются в команде выздоравливающих омедб.
Пятая группа - агонирующие - обожженные крайне тяжелой степени, имеющие несовместимые с жизнью ожоги и термо-ингаляционные поражения - направляются в палату симптоматической терапии госпитального отделения (помощь заключается в утолении жажды, обезболивании и седатации).
Палата интенсивной терапии (противошоковая) для обожженных развертывается в составе госпитального отделения. Главным принципом лечения обожженных является быстрое восстановление ОЦК с одновременной регидратацией интерстициального пространства. Препаратами выбора для проведения инфузионной терапии в первые 6-8 ч являются кристаллоидные растворы. Как дополнение к инфузионной терапии у части пораженных, не имеющих диспептических расстройств, возможно пероральное введение жидкости - щелочно-солевого раствора. Через 6-8 ч к инфузионной терапии ожогового шока добавляются нативные коллоиды из расчета 250 мл плазмы (раствора 5% альбумина, протеина) на 1 л вводимых растворов. Расчет потребности в жидкости на 1 сут целесообразно проводить по формуле:
Потребность в жидкости = Змл х масса тела (кг) х общая площадь ожога (%).
В первые 8 ч должно быть введено 50% запланированного объема. Потребность в жидкости на вторые сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в первые сутки.
Проводится профилактика и лечение ИО антибиотиками, восстановление водно-электролитного баланса, энергообеспечение частичным парентеральным питанием, детоксикация методом форсированного диуреза.
Квалифицированная реаниматологическая помощь не преследует цели обязательного выведения пораженных из ожогового шока, который
(в отличие от травматического шока) может длиться несколько суток и не является противопоказанием к дальнейшей эвакуации.
Первичный туалет обожженной поверхности выполняется только при длительной задержке пораженных на данном этапе эвакуации и лишь после выведения из состояния ожогового шока.
При появлении признаков нагноения ожоговой раны, целесообразно применять влажно-высыхающие повязки - 10% раствор хлорида натрия, 3% раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1:5000 или повязки с водорастворимыми мазями.
Специализированная медицинская помощь при ожогах в крупномасштабной войне оказывается в специализированных ожоговых госпиталях (ВПОжГ), ожоговых отделениях многопрофильных (ВПМГ) или общехирургических госпиталей (ВПХГ) госпитальных баз, в госпиталях для легкораненых (ВПГЛ Р).
Легкообожженные (кроме оставленных для долечивания в омедб) и обожженные средней степени тяжести (с поверхностными ожогами от 10 до 20% поверхности тела и с глубокими ожогами менее 1% поверхности тела) - направляются в госпитали для легкораненых (ВПГЛР).
Тяжелообожженные (с поверхностными ожогами от 20 до 40% поверхности тела и с глубокими ожогами от 1 до 10% поверхности тела) - направляются в специализированные ожоговые госпитали (ВПОжГ).
Крайне тяжелообожженные (с поверхностными ожогами более 40% поверхности тела и с глубокими ожогами более 10% поверхности тела) - направляются в общехирургические госпитали (ВПХГ).
Восстановительное лечение и медицинская реабилитация тяжелоо- божженных осуществляется в ТГЗ.
По данным французских авторов (R. Monteil, J. Rochat, 1984), во время вьетнамо-американского конфликта среди санитарных потерь отмечено 2 % ожогов. Во время арабо-израильского конфликта ожоги составили 5-9,3 % общих санитарных потерь. По данным тех же авторов, процент ожогов будет повышен до 25-45 % в случаях столкновения мотомеханизированных и танковых частей.
Ожоги от напалма и других зажигательных веществ
Напалм - горючий продукт, применяемый в качестве зажигательных и огнеметных смесей. Впервые напалм был принят на вооружение в армии США в 1942 г., применялся американской авиацией во время 2-й мировой войны. В массовом масштабе он был применен США во время войны в Корее и Вьетнаме (1964-1973).Напалм относится к вязким зажигательным смесям. Его основой являются жидкие горючие вещества: бензин, бензол, керосин, полистирол и т. д., сгущение которых достигается с помощью специальных загустителей. Загуститель - порошок желтовато-серого или слегка розоватого цвета, представляет собой смесь алюминиевых солей жирных кислот в следующей пропорции: алюминиевая соль нафтеновой кислоты - 25 или 5 %, алюминиевая соль пальмовой кислоты - 50 или 30 %, алюминиевая соль олеиновой кислоты - 25 или 65 %. Загуститель добавляется в жидкое горючее вещество из расчета, что зажигательная смесь должна содержать от 3 до 13 % порошка загустителя. Для того чтобы зажигательная смесь приобрела необходимые свойства, требуется около 24 ч экспозиции.
Физические свойства напалма. Напалм - липкая студенистая масса розового или коричневого цвета. Легче воды (плотность от 0,7 до 0,85), поэтому легко горит на ее поверхности. При горении напалм разжижается, приобретает текучесть и, продолжая гореть, проникает через щели в боевую технику, укрытия, помещения. Прилипая к поверхности тела, горит на ней 3-4 мин, температура пламени достигает 1100°С. При горении напалма образуется густое облако черного дыма с выделением большого количества окиси углерода, что может вызвать отравление личного состава войску
Во Вьетнаме применялся усовершенствованный напалм Б: пастообразная масса мутно-белого цвета, вязкая, клейкая, состоящая из бензина, полистирола и бензола (соотношение 2: 1: 1) с табельным загустителем. Напалм Б сохраняет свои свойства в широком диапазоне температур - от +65 до -40 °С, хранится неограниченно долго, устойчив при транспортировке.
Разновидностями напалма являются так называемые «металлизированные» вязкие зажигательные смеси, например, пирогель. Пирогель образуют, добавляя к напалму порошок металлического магния, смолу, нефть, асфальт и т. д. Пирогель горит интенсивнее напалма, развивая температуру до 1400-1600°. Напалм, как и пирогель, не самовоспламеняется. Их загорание происходит под действием взрыва специального небольшого порохового заряда.
Способы применения напалма. Напалмовая смесь используется для снаряжения авиационных бомб, снарядов, ручных гранат, мин, огнеметов, ее заливают также в специальные баки.
При взрыве напалмовой бомбы на земле купол огня может подняться на высоту до 20 м. Горящий напалм разбрасывается в стороны до 100 м. Облако дыма поднимается на высоту до 500 м.
Артиллерийские снаряды, начиненные напалмом, применяются массированно, при этом большие площади оказываются охваченными огненными бурями.
Напалм не без основания относят к оружию устрашения: он может вызвать панику у недостаточно подготовленного личного состава войск, а также способствовать развитию у людей реактивных психогенных реакций.
Особенности ожогов, вызываемых напалмом. В 94-95 % случаев это ожоги III-IV степени. Преимущественно поражаются открытые части тела человека - голова, лицо, шея, кисти.
Ожоги напалмом сопровождаются тяжелыми формами шока, причем шок возникает даже при ограниченных поражениях (до 10 % кожных покровов человека), а при площади ожоговой поверхности от 11 до 20 % он зарегистрирован у 84 % пострадавших. Тяжелые формы шока в этих случаях обусловлены сочетанием психической травмы с ожогом и быстро развивающейся токсемией.
Примерно через час после возникновения ожога от действия напалма развиваются общие явления интоксикации: слабость, тахикардия, мышечная адинамия и т.д. Вызванные напалмом ожоги сопровождаются высокой смертностью, в том числе и на поле боя.
Специфические местные изменения при ожогах напалмом заключаются в чрезвычайно быстром развитии отека и пузырей вокруг участков первичного некроза тканей. Течение ожоговых ран часто осложняется нагноением, развитием лимфангоитов, лимфаденитов, тромбофлебитов. Отмечаются осложнения и со стороны почек в виде гематурии. Процесс рубцевания затягивается. Рубцы после ожоговых ран отличаются массивностью, имеют келлоидный характер, склонны к изъязвлению, они деформируют ушные раковины, веки и ноздри.
Выделение при горении напалма большого количества окиси углерода может вызывать (особенно в закрытых помещениях) отравления, а раскаленный воздух - ожог органов дыхания.
Поражения органов дыхания возникают при вдыхании горячего воздуха, частиц копоти, пара и т. д.
Наиболее часты ожоги I-II 1а степени слизистой рта, носоглотки, гортани. Реже воздействие термического агента ведет к поражению слизистой трахеи и бронхов. Патологические изменения в легких характеризуются отеком, застойным полнокровием, кровоизлияниями. Наступающее нарушение проходимости и дренажной функции бронхов является одной из причин острой дыхательной недостаточности. С первых часов затрудняется дыхание, появляется одышка, кашель с отхождением мокроты, цианоз. Возможны трахеобронхит, пневмонии. Около 20 % пострадавших погибают в первые дни от отека легких.
Рубцы на шее вызывают приведение головы к груди.
Ожоги от воспламенения термита и фосфора наблюдаются реже. Термит - смесь порошка алюминия с окислами различных металлов, способных при воспламенении давать температуру до 3000 °С. Горение термита продолжается несколько минут. Применяется в авиабомбах, снарядах и т. д.
Белый фосфор вызывает тяжелые местные ожоги и, всасываясь в кровь, оказывает токсическое действие на организм. Используется белый фосфор в обычных бомбах, снарядах и минах.
Ожоги от светового излучения при ядерном взрыве
Ожоги, возникающие от светового излучения при ядерном взрыве, имеют ряд особенностей: профильный характер; обширные площади; многообразны по тяжести поражения; наиболее тяжело поражаются открытые участки тела. С увеличением расстояния от эпицентра ядерного взрыва снижается степень тяжести ожога и т. д.Воздействие светового излучения на глаза может вызвать ожоги век, переднего отдела глазного яблока и сетчатки, а также временное ослепление, которое в течение нескольких минут или часов проходит без лечения.
Возможны ожоги органов дыхания раскаленным воздухом. Пожары и воспламенение одежды могут являться источником вторичных ожогов тела человека. В очаге ядерного взрыва пожары имеют тенденцию к слиянию и развитию огненных бурь в зоне сильных и средних разрушений. В Хиросиме огненный шторм длился около 6 ч на площади 11,5 км2, что составляет примерно половину территории очага поражения.
При ядерном взрыве примерно 50-60 % составят ожоги тяжелой и средней степени, остальные ожоги легкой степени. У лиц, находившихся в укрытиях, основной удельный вес составят ожоги от раскаленного воздуха пожаров.
Ожоги от пламени
Ожоги от пламени пожаров и от воспламенения одежды не отличаются от подобных ожогов мирного времени. Сила термического воздействия зависит от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности наступающей тканевой гипертермии. Особенно важен фактор длительности действия термического агента и продолжительности тканевой гипертермии. При мгновенном воздействии даже очень высоких температур глубина поражения может быть небольшой. Длительный контакте относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) может сопровождаться гибелью не только кожи, но и более глубоких анатомических структур.Денатурация клеточного белка имеет место при температуре 60-70 °С. При нагревании тканей до температуры 70 °С гибель клеток происходит практически мгновенно.
Изменения в тканях зависят от уровня их нагревания. При температуре 60 °С наступает влажный (колликвационный) некроз. При прогревании тканей до более высоких температур ткани высыхают и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку прогревание тканей на разных участках ожоговой поверхности не одинаково, возможны сочетания различных видов некроза с наличием переходных форм.
(Охлаждение ожоговой раны сразу после нанесения ожога способно уменьшить глубину и продолжительность гипертермии тканей и тем самым уменьшить глубину (степень) их поражения.
Классификация ожогов
Тяжесть ожоговой травмы зависит от локализации и возраста, общего состояния пострадавшего и т.д. Однако главное значение имеют глубина и площадь поражения.По классификации, принятой на XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1960), различают 4 степени ожогов.
I степень (эритема) - покраснение и отек кожи в области поражения сопровождается жгучей болью. Через 2-3 дня серозный выпот рассасывается, гиперемия проходит, поверхностные слои эпидермиса слущиваются и к концу 1 нед ожог заживает.
II степень (пузыри) - в зоне действия термического агента на фоне резко выраженного отека и гиперемии кожи появляются разных размеров пузыри, наполненные прозрачной, слегка желтоватой жидкостью (пропотевшая плазма крови). Поверхностные пласты эпидермиса легко снимаются, при этом обнаруживается ярко-розовая влажная блестящая раневая поверхность - базальный слой эпидермиса. Сильные боли отмечаются первые 2-3 дня. Через 2-4 дня воспалительно-экссудативные явления уменьшаются, начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на 8-10 день. Рубцов ожоги II степени, как правило, не оставляют, но краснота и пигментация могут сохраняться несколько недель.
IIIа степень (омертвение поверхностных слоев дермы) - поражение собственно кожи, но не на всю глубину. При ожогах пламенем образуется тонкий сухой светло-коричневый струп.
На фоне струпа нередко заметны розовые очаги - частично сохранившие жизнеспособность сосочки кожи. Более глубокие слои дермы и придатки кожи сохраняются. Иногда могут появляться толстостенные, обычно нагнаивающиеся пузыри. Болевая чувствительность снижена или отсутствует. Заживление протекает с нагноением. После очищения раны начинается островковая эпителизация (из сохранившихся дериватов кожи). Полное заживление наступает через 4-6 нед, нередко с образованием в дальнейшем гипертрофических и келлоидных рубцов.
IIIб степень (омертвение всех слоев дермы) - некроз всех слоев кожи. При ожогах пламенем струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета, местами сквозь него просвечивает рисунок поверхностных тромбированных вен. При действии горячих жидкостей, пара, тепловой радиации струп имеет серовато-мраморный цвет и тестоватую консистенцию. Развивается демаркационное воспаление.
Формирование демаркационного вала и отграничение некроза завершается к концу 1 или середине 2 мес. После этого происходит полное отторжение струпа. К этому времени ожоговая рана выполняется грануляционной тканью. Заживление такой раны происходит за счет роста эпителия с ее краев. Самостоятельная эпителизация глубокой ожоговой раны возможна, если ее диаметр не превышает 1,5-2 см.
IV степень (омертвение кожи, подлежащих тканей, а иногда и кости) - местные изменения такие же, как и при ожоге Шб степени,но струп более плотный и толстый, иногда черного цвета, с признаками обугливания. Омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения.
Таким образом, для ожогов IIIa, III6 и IV степени характерна следующая эволюция раневого процесса:
1) омертвение тканей в момент ожога;
2) реактивный травматический отек;
3) гнойное демаркационное воспаление;
4) фаза регенерации.
При ожогах IIIа степени эпителиальный покров раны восстанавливается за счет сохранившихся в глубоких слоях эпителия придатков кожи. При ожогах IIIб-IV степени заживление может наступить только после отторжения некротических масс путем рубцового стяжения и частичной эпителизации с краев.
С клинической точки зрения по тяжести, течению и исходу лечения ожоги делят на поверхностные и глубокие. К первым относятся ожоги I, II и II 1а степени, ко вторым - III6 и IV степени.
Отличительным признаком поверхностных ожогов является их способность к самостоятельной эпителизации. При глубоких ожогах для заживления требуются оперативные вмешательства (некрэктомия, ампутация, пересадка кожи).
Определение глубины и площади ожогов на МПП
Диагностика глубины ожогов основывается на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны и некоторых диагностических проб.Анамнез. Необходимо выяснить обстоятельства травмы, характер поражающего агента, его температуру, продолжительность действия, сроки и характер первой медицинской помощи.
Глубокие ожоги чаще (80 %) возникают от действия пламени. Глубина поражения зависит не только от продолжительности действия теплового агента, но и от продолжительности гипертермии тканей, поэтому сразу после ожога следует принять меры для охлаждения пораженных участков.
Осмотр ожоговой раны. Внешние признаки термического поражения следующие.
Для ожогов I степени характерны гиперемия, для II степени - сочетание гиперемии кожи, умеренного ее отека и образование пузырей, наполненных прозрачным содержимым. При ожогах пламенем IIIа степени кожа сухая, желто-бурого или темно-бурого цвета, пергаментной плотности. Достоверным признаком ожога IIIб степени является наличие тромбированных вен под сухим, плотным, темно-коричневого цвета струпом.
Достоверным признаком глубокого поражения на пальцах является отделение ногтей с обнажением ярко-розового ногтевого ложа. Крупные пузыри у детей свидетельствуют о возможном поражении всей толщи кожи. Участки влажного некроза имеют мертвенно-бледный цвет с желтоватым или пепельным оттенком. В окружности их кожа гиперемирована.
Ожоги IV степени - обугливание ткани. Если толстый струп разрывается, под ним видны измененные мышцы, сухожилия, а при поверхностном расположении и кости.
Некоторые диагностические пробы:
а) определение болевой чувствительности ожоговой поверхности - уколы иглой в различные участки обожженной кожи либо прикосновение марлевым шариком, смоченным спиртом. Участки ожога II степени всегда резко болезненны. При ожогах IIIа степени чувствительность резко снижена или отсутствует, при ожогах IIIб степени - отсутствует;
б) пробы с различными красителями тканей, наносимыми на рану (например, 0,2 %-й раствор кислого фуксина в полунасыщенном 1%-м растворе пикриновой кислоты) или вводимыми внутривенно (синий Evans, «димифен голубой» и т. д.), не приемлемы в медицинских учреждениях войскового звена, но при известных усовершенствованиях могут быть использованы в специализированных госпиталях ГБФ.
Кроме определения глубины ожога для суждения о его тяжести необходима объективная оценка пораженной площади поверхности тела. При этом имеет значение не столько абсолютный размер ожоговой площади, сколько относительный, выраженный в процентах к общей площади поверхности тела.
Наибольшее распространение получили следующие методы определения площади ожогов.
1. Правило «девяток» Wallace. Согласно этому правилу площадь кожных покровов отдельных частей тела и конечностей составляет:
головы и шеи - 9%, поверхности тела: груди - 9, живота -9, спины - 9, поясницы и ягодиц - 9, рук - по 9, бедер -по 9, голеней и стоп - но 9 %, промежности и наружных половых органов- 1 % площади поверхности тела. «Правило девяток» целесообразно применять при определении площади поверхности тела с обширными ожогами.
2. Способ ладони И. И. Глумова удобен при определении небольших участков ожоговой поверхности, когда с помощью ладони, площадь которой приблизительно равна 1-1,2 % площади поверхности тела человека, определяется площадь глубокого или поверхностного ожога. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожога, при субтотальных поражениях - площадь непораженных участков за вычетом полученной цифры из 100 %.
Для определения площади ожогов при составлении документации наносят на контурное изображение тела человека силуэты ожоговых ран. Наиболее прост и точен способ В. А. Долинина (1960): контуры ожога наносят на силуэт человеческого тела, разделенный на 100 сегментов, каждый из которых соответствует 1 % площади поверхности тела. Такая схема-сетка вносится в историю болезни с помощью резинового штампа.
При формулировании диагноза в первичной медицинской карточке, заполняемой на МПП, необходимо отразить вид ожога, его локализацию, степень, общую площадь, площадь глубокого поражения. Площадь и глубину ожога записывают в виде дроби, в числителе которой указывают общую площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога.Например: термический ожог (30% (10%)/(II-IIIа степени) спины, ягодиц, левой верхней конечности и правой кисти. Ожоговый шок.