Что такое пуповина?

Развивающийся эмбрион, или плод, прикрепляются к плаценте при помощи трубки, известной как пуповина. Пуповина является очень важным элементом, так как она связывает плод с матерью до родов. Во время родов пуповина обрезается, соблюдая все медицинские меры предосторожности. Как только пуповина будет обрезана, будет считаться, что ребенок успешно родился.

Из чего состоит пуповина?

Пуповина состоит из трех сосудов, пары артерий и одной вены. Они находятся в вартоновом студне (пупочном канатике) (студенистая субстанция) и обеспечивают обмен крови, богатой питательными веществами и кислородом.

Пуповина – история развития. Плацента и плод вырабатывают клетки, которые способствуют развитию пуповины. В нормальных случаях, пуповина бывает около пятидесяти сантиметров в длину.

Как она связывает и разделяет мать и ребенка?

Пуповина соединяет мать и будущего ребенка до момента его рождения. Во время родов, плацента новорожденного вместе с пуповиной выталкиваются из матки. В медицинских целях пуповина, соединенная с ребенком, зажимается. Через несколько минут после родов, доктор, контролирующий рождение ребенка, обрезает пуповину.

Зажимы для пуповины – это инструмент, который помогает докторам осуществить обрезание пуповины.

Что такое зажим для пересечения пуповины?

Это инструменты, которые помогают хирургам в отрезании пуповины. Хирурги прикладывают зажимы к пуповине и затем отрезают ее при помощи ножа или скальпеля. Физические следы пуповины остаются в области пупка новорожденного ребенка, и закрепляются при помощи пластикового зажима. Сжатая область пупка остается под зажимом до тех пор, пока эта область достаточно высохнет.

Кусочек пуповины остается в области пупка новорожденного ребенка в течение двух – трех недель, после чего он отваливается.

Нарушения пуповины

Сложность нарушений, найденных в пуповине, никак не связаны с самим процессом родов. Различные нарушения пуповины перечислены ниже:

Одна пупочная артерия - В каждой пуповине должно быть две артерии. Во многих случаях, пуповины бывают с одной пупочной артерией.

Выпадение пуповины – Выпадение пуповины из матки матери, когда плод находится внутри является экстренной ситуацией. Если это случается, обычно подача кислорода плоду прекращается. Хирурги, обнаружив выпадение пуповины, обычно предпочитают, чтобы роды прошли посредством кесарева сечения, для того чтобы избежать возможность рождения мертвого плода.

Во время беременности плод тесно связан с матерью при помощи особого образования - пуповины. Через него он получает все необходимое для жизни и развития - кислород и питательные вещества.

Многие беременные женщины во время прохождения ультразвукового исследования узнают, что пуповина имеет 3 сосуда. Они начинают переживать и задаваться вопросом: "Нормально ли это?" В данной статье мы ответим на него и расскажем все про пуповину, в том числе и про ее возможные патологии. Надеемся, эта информация окажется полезной для вас.

Что такое пуповина? Каково ее строение?

Пуповина (иначе - пупочный канатик) - это специальное образование, соединяющее плод и детское место и позволяющее осуществлять фетоплацентарное кровообращение. Внешне она напоминает спирально скрученный жгут или шнур и имеет голубовато-серый цвет. В конце третьего триместра пуповина достигает 50-60 см в длину, а ее диаметр у пупочного кольца равняется 1-2 см. Хотя могут наблюдаться и значительные отклонения от средних значений в ту или иную сторону. Вот так выглядит пуповина. Фото это демонстрирует.

Один конец пупочного канатика прикрепляется к плаценте, а второй - к ребенку в области пупочного кольца. К детскому месту он может присоединяться в разных местах, в том числе по центру, сбоку или с края. Редко пуповина может прикрепляться к оболочкам, на некотором расстоянии от края плаценты. В этом случае ее сосуды достигают детского места, проходя между оболочками. На всем протяжении пупочный канатик имеет изгибы, вдавления и выпуклости, возникающие из-за особенностей строения. В норме пуповина имеет 3 сосуда, из них два - это пупочные артерии, а один - тонкостенная, с широким просветом пупочная вена. Вдоль них располагаются нервные волокна. Нервы и сосуды пупочного канатика окружаются особой желеобразной соединительной тканью, которая называется вартонов студень. Она выполняет защитную функцию, предотвращая сдавливание артерий. Пуповина снаружи покрыта амнионом, который не доходя 0,5-1 см до пупка, трансформируется в кожу плода.

Артерии и вена пуповины. Каковы их функции?

Итак, мы узнали, что в норме пуповина имеет 3 сосуда. Две пупочные артерии берут свое начало от внутренних подвздошных артерий.

Они транспортируют кровь ребенка с углекислым газом и продуктами обмена веществ к детскому месту. В плаценте она насыщается кислородом и необходимыми плоду питательными веществами. Также кровь освобождается от углекислого газа и продуктов обмена. Далее по пуповинной вене она возвращается обратно, к ребенку. Около 80% всей крови доставляется в системный кровоток малыша через аранциев проток, проходящий по нижней поверхности печени и впадающий в Остальная кровь (около 20%) направляется в портальный кровоток между воротной и пупочными венами, через анастомоз. Она осуществляет кровоснабжение печени ребенка.

Пуповина у новорожденного. Что происходит с ней после рождения малыша?

После появления на свет пуповина у новорожденного пережимается зажимом, а затем пересекается. На оставшуюся часть пупочного канатика, прилежащую к пупочной области ребенка, накладывают лигатуру или металлическую скобу Роговина. Спустя некоторое время скобу снимают, а остаток пуповины удаляют отсечением, отступив 2-3 см от перевязочного места. Около пупочного кольца накладывают марлевую салфетку.

В третьем периоде родов женщина рожает оставшуюся часть пупочного канатика вместе с плацентой и оболочками плода. После появления малыша на свет мускулатура артерий сокращается рефлекторно, сосуды запустевают и закрываются, и кровообращение в них прекращается. Этот мудрый природный механизм предотвращает возможность кровопотери новорожденным, в том случае, если его пуповина осталась неперевязанной. Впоследствии сосуды превращаются в рубцовые тяжи.

Методы исследования состояния пуповины

В целом, состояние пуповины и ее возможные патологии обнаружить во время беременности достаточно затруднительно. Как правило, проводят ультразвуковую диагностику, которая позволяет выявить обвитие пупочного канатика вокруг шеи, конечностей и туловища плода, а также ее предлежание. При помощи фонокардиографии и аускультации могут быть выявлены не только пороки сердца, но и шум сосудов пуповины, который появляется в связи с обвитием туловища или шеи ребенка. Также врачи могут использовать метод цветового картирования, при котором хорошо просматриваются все пуповинные артерии, вена и допплерометрия, позволяющая оценить, в том числе, и состояние маточно-плацентарного кровотока. При выявляется выпадение петель пуповины. После рождения последа осматривают плаценту и пупочный канатик и при необходимости отправляют материал на

Патологии пуповины. Обвитие

Наиболее часто в клинической практике встречаются такие патологии, как обвитие пуповины вокруг шеи, тела и конечностей плода и значительное укорочение пупочного канатика. Абсолютно короткая (менее 40 см) пуповина не дает ребенку нормально двигаться, что приводит к его неправильному положению в матке. В период родов она чрезмерно натягивается, вследствие чего в пуповинных сосудах нарушается кровоток. Она препятствует продвижению плода по родовым путям, что может привести к его гипоксии. Иногда происходит разрыв или ее сосудов, что может стать причиной гибели ребенка. Обвитие может возникнуть при любой длине пуповины. Оно может быть различным - однократным или многократным, тугим или нетугим, изолированным или комбинированным. Тугой многократный обхват шеи или туловища ребенка нарушает кровообращение, приводит к нехватке кислорода и грозит преждевременной отслойкой детского места. В таком случае роженице предлагают способ родоразрешения при помощи операции кесарева сечения.

Аномалии строения пуповины

Мы знаем, что в норме имеет пуповина 3 сосуда. Но иногда встречаются аномалии количества вен и артерий. 5% многоплодных беременностей и около 1% одноплодных осложняются патологией строения пупочного канатика, который имеет всего лишь два (одна артерия и одна вена) вместо трех. Причина возникновения данной аномалии строения пуповины до сих пор не выявлена. Отсутствие одной пуповинной артерии ухудщает фетоплацентарное кровообращение. Это может привести к различным врожденным дефектам плода, в том числе порокам сердца, нарушению работы мочеполовой системы и ЦНС малыша. Крайне редко встречается аплазия, то есть полное отсутствие пуповины. В этом случае плод напрямую соединяется с плацентой и его развитие серьезно нарушается.

Иногда в клинической практике встречаются и другие патологии, в том числе аневризмы пуповинной вены, эмбриональная грыжа пуповины, истинные, ложные узлы, кисты и т. д.

Вместо заключения

Итак, мы рассмотрели, сколько сосудов должна иметь пуповина. Кроме того, мы узнали, как исследуется ее состояние во время беременности и после родов и как обнаруживаются патологии ее строения. Надеемся, теперь вы знаете, что в норме пуповина имеет 3 сосуда - две артерии и одну вену. Они выполняют важную функцию транспортировки крови к ребенку и от него к плаценте.

Все, что вы хотели знать о пуповине, но боялись спросить

Что такое пуповина?
Пупочный канатик - это анатомическое образование, соединяющее плод с плацентой, а через нее - с организмом матери. Формируется пуповина к концу первого триместра беременности. По консистенции напоминает густой гель или желе, внутри которого проходят две артерии и одна вена. По ним к малышу доставляются кислород и питательные вещества, а обратно выводятся продукты обмена и углекислый газ. Иногда пуповина содержит не 3, а 2 сосуда: это требует более пристального врачебного наблюдения, в том числе и при помощи УЗИ.
Толщина пуповины при рождении доношенного ребенка - 1-1,5 см.

Больно ли ребенку, когда перерезают пуповину?
Пуповина не содержит нервных окончаний и болевых рецепторов. Поэтому любые манипуляции с ней безболезненны и не доставляют дискомфорта новорожденному. Его первый крик - это реакция на непривычную среду, расправляющиеся легкие, прикосновение холодного металла и запах антисептиков.

Что такое короткая пуповина?
Длина пуповины предопределяется генетически: она равна длине пуповины, связывавшей будущую маму с организмом ее собственной матери. В норме длина равна росту ребенка при рождении, т.е. около 50 см. Допустимы отклонения в 5 см в ту или иную сторону. Абсолютно короткой считается пуповина меньше 40 см, абсолютно длинной - более 70. И то, и другое может создать проблемы во время родов. Так, при короткой пуповине ребенка сложно сразу выложить на живот матери и дождаться окончания пульсации пуповины, прежде чем ее перерезать. Иногда короткая пуповина мешает ребенку выйти наружу, и врач проводит разрез промежности, чтобы помочь крохе родиться. Длинная пуповина чаще склонна к образованию узлов и обвитию.

Опасно ли обвитие пуповины?
Обвитие пуповиной встречается во время каждой четвертой беременности. Чаще всего оно происходит вокруг шеи, реже - вокруг конечности плода. Встречается и комбинированное обвитие: ребенок может «запутаться» в канатике так, что он станет напоминать портупею.
Почему возникает обвитие? Наиболее вероятная причина - кислородное голодание, заставляющее ребенка двигаться в матке интенсивнее и «накручивать» пуповину на себя. Переизбыток адреналина в крови женщины тоже может стать предпосылкой: малыш «беспокоится» и движется сильнее. На УЗИ обвитие распознается с 17 недель, но патологией оно не считается и при грамотном ведении родов особых проблем не создает. До 37 недель об обвитии женщине могут не говорить: ведь малыши умеют «распутываться». Однако если обвитие стойкое, женщине рекомендуют пройти допплерометрию и КТГ: они проверяют интенсивность кровотока в сосудах пуповины, определяют сердечный ритм малыша и помогают выяснить, не страдает ли плод от гипоксии.
Обвитие в большинстве случаев не является показанием к кесареву сечению: до рождения ребенок не дышит легкими, и легкое сдавливание шеи ему не вредит. Но двойное или многократное тугое обвитие чревато гипоксией и асфиксией, а также преждевременной отслойкой плаценты. Поэтому, если УЗИ показывает наличие такого обвития на сроке свыше 37 недель, женщине предлагают оперативное родоразрешение. Если при обвитии женщина рожает естественным путем, ей важно слушать команды акушерок во время изгнания плода. Когда акушерка скажет не тужиться, нужно сдержать потуги: в это время врач снимет петли пуповины с шеи малыша.

Опасны ли узлы на пуповине?
Узлы пуповины бывают истинными или ложными. Ложный - это варикозное расширение одного из сосудов или участок его перекручивания. Кровоснабжение в этом случае не страдает, и опасности для ребенка нет. Истинный узел встречается в 2% случаев. Образуется он на ранних сроках беременности, когда ребенок мал и может проскользнуть в колечко пуповины. Если такой узел затянется во время родов, прекратится поступление кислорода к ребенку. Истинный узел - показание к плановому кесареву сечению.

От чего зависит красота пупка?
Не от мастерства акушерки, «завязывающей» пупок, как думают многие мамы. Пуповина заканчивается кожным колечком, которое бывает разной высоты. После отпадания пупочного остатка оно втягивается внутрь, а пупочная ранка эпителизируется и становится такой же, как окружающая ее кожа. При слабых мышцах брюшного пресса у ребенка может возникнуть пупочная грыжа, деформирующая пупок и требующая специального лечения. Отсекание пуповины происходит в два приема (со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики). Пуповину обрабатывают дезинфицирующим раствором, ждут прекращения пульсации, а затем накладывают зажимы: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, другой - отступив 2 см кнаружи от первого. Пуповину между зажимами перерезают стерильными ножницами. Ребенка переносят на пеленальный столик для обработки пуповинного остатка. Детский конец пуповины протирают дезинфицирующим раствором и туго отжимают между пальцами. С помощью специальных щипцов на пуповину накладывают стерильную металлическую скобку Роговина, конец пуповинного остатка отсекают на расстоянии 0,5-0,7 с от верхнего края скобки. Пупочную рану вновь дезинфицируют.
В первые дни после рождения культя пуповины набухает и становится студнеобразной, а затем начинает подсыхать, сморщиваться и отпадает через несколько дней (от 3 до 10). На ее месте образуется пупочная ранка, которую нужно продолжать обрабатывать во избежание инфицирования.

Как ухаживать за пупком новорожденного?
Поводом для немедленного обращения к врачу может служить появление запаха, выделений (обильных прозрачных, кровянистых, гнойных), покраснение и отек прилегающей к культе или пупочной ранке кожи. Не рекомендуется прикрывать пупочную ранку до полного заживления одноразовыми подгузниками (у некоторых подгузников имеется специальный вырез спереди). Также следите, чтобы пеленки и распашонки не раздражали ранку. Одежду, соприкасающуюся с ней, кипятите и проглаживайте с двух сторон. Пока пупочная ранка не зажила, купайте ребенка в кипяченой воде. Не стоит подкрашивать воду марганцовкой: во-первых, легко переборщить с концентрацией, во-вторых, марганцовка пересушивает всю кожу малыша. После купания производится обработка ранки раствором перекиси водорода. Заживление занимает около 2 недель.

Анна Гришина, неонатолог,
мама 3-летней дочери

Важно
Одна из примет беременности гласит, что будущей маме нельзя вязать: это приведет к обвитию пуповины или возникновению узлов на ней. На самом деле, никакой взаимосвязи между этими двумя фактами нет. Обвитие - довольно частое явление, а женщины раньше все поголовно занимались рукоделием. Узлы и петли пуповины легче всего было «списать» на похожее хобби.

Можно ли избежать обвития?
Чем больше кислорода поступает к ребенку, тем лучше он развивается, тем менее хаотично движется. Поэтому очень полезны многочасовые прогулки на свежем воздухе, дыхательные упражнения и посильная гимнастика. Откажитесь на время беременности от экстремальных видов отдыха и спорта, а также от просмотра фильмов ужаса и триллеров - все это вызывает резкий выброс адреналина в кровь. Постарайтесь не нервничать и всячески избегать стрессов, по аналогичной причине. Если уж узел или обвитие были диагностированы, не прибегайте к народным средствам и сомнительным упражнениям: пользы это не принесет.

Что такое пуповина?

Это особый орган, который соединяет плод с плацентой. Во время внутриутробного развития пуповина считается частью тела маленького человека. Она позволяет доставлять к ребенку кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами, и уносить ту, что содержит продукты обмена и углекислый газ. Как только малыш появляется на свет, необходимость в пуповине отпадает, поскольку он начинает дышать самостоятельно.

Что находится внутри пуповины?

Пуповина состоит из одной вены и двух артерий. Первая отвечает за вывод из организма малыша крови, насыщенной углекислым газом и продуктами обмена. Вторые, напротив, несут к ребенку кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами.

Все три сосуда погружены в так называемый вартонов студень, соединительную ткань пупочного канатика, которая защищает вену и артерии от механических повреждений, перегибов и закручиваний. Длина пуповины составляет около 50-70 сантиметров, что позволяет ребенку двигаться внутри матки. На ощупь пуповина похожа на упругую резину.

Когда должна быть перерезана пуповина?

Процесс атрофии пуповины начинается еще во время родов: под воздействием гормона окситоцина сосуды канатика постепенно сужаются, а вскоре после появления малыша на свет закрываются. Многие современные врачи считают, что перерезать пуповину нужно только тогда, когда она отпульсирует. Это позволяет младенцу получить из плаценты всю кровь, циркуляция которой продолжается на протяжении 5-20 минут после рождения.

Подобный подход благотворно сказываетсяна здоровье ребенка: в первые месяцы жизни ему не грозит анемия и респираторные вирусные инфекции.

Как перерезается пуповина?

Вскоре после рождения ребенка врачи зажимают пуповину с двух сторон специальными клеммами: первая накладывается на расстоянии нескольких сантиметров от животика малыша, вторая - близко к плаценте. Затем пуповину пересекают между этими двумя зажимами. На пуповинный остаток надевается специальный стерильный пластиковый зажим, который не нужно пытаться открыть и вообще каким-либо образом на него воздействовать. Всемирная организация здравоохранения подчеркивает важность наложения именно стерильной «прищепки», чтобы избежать возможного инфицирования остатка.

Больно ли малышу в момент пересечения пуповины?

Нет, во время манипуляций с пуповиной малыш не чувствует боли. Это объясняется тем, что внутри канатика нет нервов. Но после перерезания пуповины, когда на теле малыша остается культя, неаккуратное или резкое прикосновение может причинить ему боль, поскольку остаток пуповины крепится к тканям брюшной полости, а там нервные окончания есть. То же самое мы испытываем с волосами: стрижка не приносит нам неприятных ощущений, но выдирать волосы весьма больно.

Как правильно ухаживать за пуповинным остатком?

Основное правило: нужно следить за тем, чтобы место прикрепления остатка к животику оставалось чистым и сухим. Чтобы соблюдать его было легче, нужно:

• всегда мыть руки перед тем, как дотронуться до живота малыша;
• не одевать ребенка в тесную одежду (пока пуповинный остаток не отпадет, лучше заменить боди на футболки и распашонки);
• покупать подгузники для новорожденных, на поясе которых есть специальная выемка для незажившего пупочка;
• почаще устраивать ребенку воздушные ванны.

Не нужно трогать культю и пытаться оторвать ее, даже если вам кажется, что она вот-вот отпадет. Этот процесс завершится без вашего вмешательства.

Когда отпадет пуповинный остаток?

Врачи называют нормой разные сроки: суммируя их мнения, можно сказать, что в среднем на полное высыхание (этот процесс называется сухим некрозом) и отпадание пуповинного остатка уходит от 5 до 21 дня. После отпадения остатков пуповины пупок малыша может немного кровоточить: вполне нормально, если вы обнаружите пятнышки крови на его одежде во время переодевания. Через несколько дней все окончательно заживет.

Можно ли купать малыша с пуповинным остатком?

Водные процедуры, естественно, не противопоказаны. Тем более, если на будущий пупок попала какая-нибудь грязь или пыль. Лучше всего мыть животик малыша простой водой, не используя моющих средств (антисептики могут убить полезные бактерии, которые участвуют в процессе заживления). Если купать малыша с зажимом на пупке вам страшно, можете просто протирать его влажной губкой для младенцев.

После купания не спешите одевать малыша, дайте животу и ранке как следует высохнуть.

Нужны ли специальные средства для ухода за пуповинным остатком?

ПУПОВИНА (funiculus umbilicalis), син. пупочный канатик, представляет собой шнур, соединяющий пупок плода с пляцентой и содержащий сосуды, к-рые служат целям питания и дыхания внутриутробного плода (пупочные сосуды-2 артерии и 1 вену), а также остатки аллантоиса и желточного протока. Эмбриология пуповины. Возникновение П. у зародыша начинается с того времени, когда благодаря развитию амниональной полости зародыш отделяется от яйцевых оболочек, оставаясь в соединении с ними только при помощи брюшной ножки (см. Зародыш); в последней помещаются тогда желточный проток (см. Кишечник, развитие его) и вырастающий аллан-тоис (см.), заключенные в массе студенистой зародышевой ткани. Амниальная оболочка начинается от кожи плода с брюшной его поверхности в том месте, где боковые части брюшной стенки, выгибаясь кнаружи, превращаются в трубку для образования брюшной нож си; здесь водная оболочка, растягиваемая нако-" пляющейся в ней жидкостью, облекает выходящие из брюшной полости органы, желточный проток и аллантоис, сдавливает их вместе со студенистой эмбриональной тканью в общий канатик и переходит на внутреннюю поверхность хориального мешка. Формирование канатика идет поступательно в оба конца-к плоду, где с окончанием развития брюшной стенки оно завершается образованием пупка, и к ворсистой оболочке, где амнион сопровождает П. до того места, в к-ром впоследствии образуется пляцента. Аллантоис как полый орган (мочевой мешок) начинает исчезать уже со 2-го месяца зародышевой жизни; остаются его сосуды- 2 артерии и 2 вены; последние потом сливаются в одну, артерии же, только ограничиваются анастомозом, к-рый они образуют перед вступлением в пляценту. С возникновением пляцентар-ного кровообращения атрофируется и желточный проток с желточным пузырьком и желточными сосудами (vasa omphalo-mesenterica). Т. о. в П. остаются функционировать только бывшие сосуды аллантоиса, теперь сильно развивающиеся и получающие название пупочных сосудов. В развитии последних отмечаются своеобразные особенности: во-первых обнаруживается склонность к спиральному росту, резко проявляющаяся в артериях и менее заметная в вене, где она сказывается появлением борозд на наружной поверхности этого сосуда и складок или клапанов (valvulae Hobokeni) на внутренней; во-вторых более быстрый рост артерий сравнительно с веной; в результате этих двух свойств артерии спирально закручиваются вокруг вены, чаще всего слева направо (считая от зародыша); спирали артерий начинают становиться заметными со 2-го месяца эмбриональной жизни; число их может доходить до 40 и более (95-по Meckel"ro). Быстрый рост артерий сказывается также развитием клубков (рис. 1) и штопорообразных завитков, благодаря которым на П. появляются узлоподобные утолщения, носящие название ложных узлов (nodi arteriosi). Другие ложные узлы П. образуются варикозными расширениями пупочной вены (nodi varicosi), а также местными скоплениями Вартоновой студени (nodi gelatinosi), которая на протяжении пупочного канатика развивается неодинаково. С ложными узлами не следует смешивать истинных узлов, образующихся вследствие завязывания П. (см. ниже). В дальнейшем развитии П. нужно отметить появление спиральных закручиваний всего канатика, происходящих вследствие круговращательных движений плода; они наблюдаются то в большем то в меньшем количестве, с направлением в ту или другую сторону; могут иногда и отсутствовать совсем; они возникают очевидно еще в то время, когда плод мал и обладает значительной подвижностью. Строение П. В своем вполне развитом состоянии, в каком мы видим ее у новорожден-

Рисунок 1. Ложные узлы пуповины: a-nodus arterio-sus; Ь-крупный варикозный узел пупочной вены. <

Ного, П. представляет собой серовато-белый шнур с просвечивающими в нем кое-где кровеносными со зудами; длина ее в различных случаях сильно варьирует, в среднем равняется 50-60 см; толщина П. тоже колеблется, в среднем равняясь толщине пальца (11-13 мм); она изменяется у разных плодов в зависимости от количества Вартоновой студени (различают в этом отношении тоцие П.-около 14% всех случаев, средние-75% и жирные, или сочные,-10-11%). По крепости пуповины тоже неодинаковы, они выдерживают нагрузку от 3 до 12 кг, в среднем-до 6 кг; наибольшей крепостью обладают сосуды, затем амнион и на- чяг*- -~\^ |wM: ^f" Pec. 2. Микроскопическая картина Вгртоновой студени: i-слизистая субстанция; 2 -звездчатые клетки; 3- волокнистая сеть. конец Вартонова студень, к-рая легко надры-» вается при растягивании П. Начинаясь у пупка плода резким переходом подкожной ткани в Вартонову студень и кожи-в амнион, П. кончается на пляценте, прикрепляясь к последней чаще всего в области центра (центральное прикрепление-insertio centralis); сосуды П. сейчас же по прикреплении расходятся по пля-^ центе, внедряясь в нее своими ветвями. Довольно часто наблюдается также эксцентрическое прикрепление П. (ins. excentrica); гораздо реже П. прикрепляется у самого края пляценты (краевое прикрепление-ins. marginalis); в отдельных случаях она не доходит до пляценты, прикрепляясь на некотором расстоянии от края последней к оболочкам плодного пузыря (пле-вистое,или обол очечное прикрепление, см. Insertio velamentosa); иногда П. прикрепляется к пляценте уже будучи разделена на 2 ветви-ins. furcata. Амнион, переходя с пляценты на П., образует на ней т. н. карун^улы-множественные образования, возникающие вследствие разрастания эпителия с оро- й л

Рисунок 3. Разрез через пуповину зрелых плодов: 1- v. umbilicalis; 2-а.а.. umbilicales.

Рисунок 4. Разрез через пуповину зрелых плодов: 1 -артерии; 2- остаток аллантоиса; 3- вена. говением поверхностного слоя его. П. одета амниальным влагалищем, плотно сращенным с подлежащей тканью. Основная ткань ее-Вартонова студень (рис. 2). Ткань эта делается плотнее к центру канатика, образуя здесь как бы стержень, посылающий отростки к пупочным со-судамивокруг HHx(chordae funiculi umbilicalis). 7& Сосуды помимо утолщения вокруг них соединительной ткани снабжены еще сильно развитой мышечной оболочкой. Вообще сосуды П. обладают более толстыми стенками, чем другие сосуды тела плода. На поперечном разрезе П. (рис. 3 и4) можно при помощи лупы найти остатки аллан-тоиса в виде скопления клеток, помещающегося посредине между двумя артериями; ближе к пупку этот остаток лежит периферичнее, затем он смещается к центру и наконец в пляцен-тарном конце приближается к вене; местами (не всегда и далеко не.на всех срезах) попадаются в П. и остатки желточного протока в виде кучек эпителиальных клеток. Собственными сосудами и нервами П. повидимому не обладает; нет в ней и настоящих лимф, сосудов, а имеются лишь соковые канальцы, по к-рым проис-. ходит питание ее тканей. Функция П. - соединение плода с источниками его питания и дыхания-после сформирования пляценты падает исключительно на лупочные сосуды; по артериям сердце плода гонит отработанную кровь в пляценту, а из последней окисленная, очищенная и обогащенная питательными веществами кровь возвращается к плоду по вене. П. является органом исключительно внутриутробной жизни и по рождении плода отмирает. В П. только-что родившегося ребенка отчетливо ощущается пульсация сосудов, но спустя короткое время пульс в ней"начинает ослабевать и через 5-15 мин. прекращается вовсе. Ослабление пультовой волны идет от пляценты, и в отрезке, ближайшем к пупку, пульсация сохраняется дольше всего. Прекращение деятельности пупочных сосудов зависит от двух причин: во-пер-дых дыхательные движения ребенка и присасывающая сила его грудной клетки, в связи <с увеличением кровяного русла в области легких, вызывают понижение кровяного давления в отдаленных пупочных сосудах; во-вторых сосуды П., очень чувствительные к охлаждению и вытягиванию, сильно сокращаются, причем их сильная мускулатура вдавливает внутреннюю сосудистую оболочку фестонами в просвет сосуда до полного замыкания просвета (Стравинский). Техническое применение П. нашла себе в* качестве, рассасывающегося лигатурного материала для замены кетгута.. Быков {1924) расщеплял малоизвитые пуповины вдоль, выбрасывал сосуды и приготовлял нити, испробованные им с успехом на животных и человеке. Патология П. А. Неправильности развития. 1. Аномалия длины. Чрезмерная длина П.-до 1 1 / а -2 м и более-может быть причиной неправильных положений ее (обвитий, истинных узлов, выпадений-см. ниже), к-рые в нек-рых случаях могут оказаться причиной смерти плода. (Описаны случаи Л. до 3 м -Schneider.) Чрезмерная короткость П.-30 см и меньше - обыкновенно не вызывает осложнений до наступления изгнания плода при родах; когда же начинаются поступательные движения плода (во втором периоде родов), она может повести к задержке их, к преждевременному отделению пляценты, а при тесной связи пляценты с маткой - к вывороту последней и наконец к разрыву П. с риском смертельного кровотечения для плода. Такую чрезмерную короткость П. можно предположить во время родов, если изгнание рлода задерживается без видимых других причин, при казалось бы совершенно нормальных условиях; при этом появляются признаки асфиксии плода вследствие натяжения и сдавления пупочных сосудов. Другим признаком ее может служить появление ямкообразного вдавления на стенке матки, в месте, соответствующем положению пляценты и прикреплению П. (начинающийся выворот матки). Во всех случаях, где предполагается короткость П., рекомендуется предпринять ускорение родоразрешения (выдавливание плода по Kristeller"y, бинт Вербова, щипцы и пр.); непосредственным показанием к вмешательству здесь является асфиксия плода; нужно иметь в виду возможность внутриутробного разрыва П. и необходимость в таком случае скорейшей ее перевязки (см. ниже). Короткость П. может доходить до полного ее отсутствия. В таких случаях мы имеем дело с эвентрацией внутренностей плода, сопровождаемой и другими пороками развития; плод при этом оказывается нежизнеспособным. 2. Пуповинная грыжа (hernia funicu-li umbilicalis, син. eventratio, exomphalos, omphalocele), называемая иногда неправильно пупочной грыжей, представляет недоразвитие передней брюшной стенки, пупочного кольца и П., возникающие в ранний период жизни зародыша (3-я-5-я неделя) (рис. 5). По существу

Рисунок 5. Пуповинная грыжа: 1 -v. coeliaca; 2-тт. umbilicales; 3- ductus mesentericus; 4- печень.

Это уродство-не грыжа, так как здесь нет ни грыжевых ворот (дело не дошло до образования пупка), ни выхождения внутренностей в эти ворота, т. к. они не выходят, а наоборот, задерживаются в полости брюшной ножки, из которой образуется П. Различают несколько форм пуповинной грыжи в зависимости от степени развития уродства: а) стебельчатые грыжи с более узкой шейкой, образованной как бы растянутым пупком, и круглой опухолью, покрытой амнионом и содержащей обыкновенно только кишки; б) грыжи с широким основанием, где недоразвитие брюшной стенки видно уже яснее; опухоль имеет куполообразную форму, широкой своей стороной сообщается с полостью живота, а на верхушке своего ам~ ниального покрова несет прикрепление пупочного канатика; такие грыжи содержат часто печень, б. или м. деформированную, и другие органы (желудок, селезенку); эти две формы и носят преимущественное название пуповинной грыжи; в) третьей форме присваивают преимущественное название «эвентрации»; форма опухоли здесь неправильна, стенки живота явно дефективны, иногда переходят в амнион уже на боковых частях живота; вследствие недоразвития диафрагмы такие грыжи могут 8» содержать сердце; они сопровождаются многочисленными уродствами в других частях тела. Покровы грыжевого мешка при пуповинной грыже состоят из амниона и брюшины, а при сильных степенях уродств-из одного только бессосудистого амниона, т. к. брюшина при этом, подобно брюшной стенке, тоже оказывается недоразвившейся; иногда в боковых частях мешка удается найти эмбриональные зачатки брюшных мышц. Оболочки в здоровом (невоспаленном) и свежем состоянии бывают прозрачны, позволяя видеть содержимое грыжи. В 60% им бывают только петли кишок, в 25%- печень, одна или вместе с кишками, значительно реже находят желудок, сердце, почки, мат-■ку с яичниками. Среди сопровождающих уродство аномалий следует отметить: лордоз, искривления и недоразвития конечностей, spina bifida, labium leporinum, экстрофии пузыря и другие недоразвития мочеполовых органов, амниальные сращения и т. д. Пуповинные грыжи встречаются приблизительно в 0,02% (1: 5 000) родов, у мальчиков почти в полтора раза чаще, чем у девочек. Для объяснения возникновения пуповинных грыж было выдвинуто много теорий. До 19 в. их объясняли механическим выдавливанием внутренностей (Sandi-fort, 1799). Окен (Oken, 1810) первый указал на задержку развития, именно на недостаточное втягивание кишечных петель в брюшную полость, а Меккель (Meckel, 1812)- на недоразвитие брюшных покровов; Нейгебауер (Neu-gebauer, 1850) ввел элемент недоразвития связок кишечника; у Панума и Дареста (Panum, Dareste) впервые высказывается мысль об эмбриональном воспалении как о причине возникновения многих уродств (1892), а Преображенский (1900) для объяснения генезиса пуповинных грыж выдвигает идею о фокусном эмбриональном воспалении, вызванном токсическими причинами. Приведенными теориями в их совокупности создается стройное учение о генезисе данного уродства, между тем как другие объяснения (Scarpa, 1822-вытягивание внутренностей слишком короткой или обвитой пуповиной; Simpson, 1839^-перитонит плода и сращения внутренностей с влагалищем пуповины; St. Hilaire, 1832-амниальные сращения, Альфельд-персистенция ductus ompnalo-enterici, втягивающего кишечник в пуповину; Aschoff- лордоз позвоночника и пр.) оказались или неверными или применимыми лишь к отдельным случаям. Распознавание пуповинной грыжи до родов затруднительно; она может быть ощупана во время внутреннего исследования только при предлежании ее, т. е. при поперечном положении плода; случалось, что эвентриро-ванный кишечник плода (при внутриутробном разрыве грыжевого мешка) был смешиваем с пуповиной и даже с кишечником самой матери, проникшем в полость матки при происшедшем будто бы разрыве последней. Иногда пупо-винная грыжа может вызвать замедление рождения плода механически, сама по себе, вследствие своей величины или вследствие сопутствующей ей короткости пуповины. При рождении грыжа может грозить плоду разрывом оболочек с последующей смертью от перитонита или от внутреннего кровотечения на почве повреждения пупочных сосудов, сосудов печени и пр. Перитонит возникает вследствие некроти-зации амниального покрова. От перитонита обыкновенно и гибнут те новорожденные, которым нельзя помочь оперативно вследствие обширности дефекта или по другим причинам. Лечение. Лишь очень немногие, маленькие грыжи могут излечиваться самопроизвольно, путем рубцевания дефекта брюшной стенки после отпадения пуповины. Другие грыжи, малой и средней величины, могут быть излечены оперативным путем, с воссозданием кож-но-мышечной брюшной стенки. В литературе опубликовано всего около 200 случаев опера-ции_по поводу пуповинной грыжи с 67 % выздо- ровлений. Применялась в этих случаях главн. образом радикальная операция-круговой разрез через неповрежденную кожу, вскрытие брюшной полости, перевязка пупочных сосудов, освобождение органов от сращений, вправление их, зашивание брюшной стенки, как при обычном чревосечении. Таким путем оперировались грыжи величиной до 2 кулаков или головки новорожденного (Colley, Lindfors и др.) с резекцией печени, Меккелевского дивертикула, кишок и пр.; из осложнений нужно отметить асфиксию и коляпеы при вправлении внутренностей в тесную брюшную полость, вследствие отдавливания диафрагмы и давления на сердце. Оперировать пуповинные грыжи у новорожденных надо возможно скорее, до начала некроза оболочек. Из других оперативных пособий можно упомянуть о способе Ольс-гаузена (Olshausen), обходящегося без вскрытия брюшины, и о т. н. подкожной лигатуре Брейса (Breus). Оперировать можно без наркоза (новорожденные при разрезах на боль, не реагируют), хлороформ оказывался необходимым только при репозиции внутренностей, чтобы подавить рефлексы. 3. Плевистое прикрепление (см. Insertio velamentosa) наблюдается в 0,5-1,0% всех родов. В большинстве случаев эта аномалия протекает без осложнений и распознается лишь после родов. Клин, значение она приобретает в тех случаях,» когда сосуды, проходящие между оболочками, оказываются в нижнем полюсе яйца, вблизи маточного зева; тогда при разрыве пузыря они также легко могут разорваться и вызвать смертельное для плода кровотечение; спасти плод можеттолько быстрое его извлечение. Наблюдались при плевистом прикреплении также и внезапные внутриматоч-ные разрывы сосудов, обусловленные повиди-мому короткостью П. и движениями плода. Б. Неправильное положение П. 1. О б в и т и я П. вокруг тела, конечностей и шеи плода происходят весьма часто (в 25 % всех родов). В"громадном большинстве случаев благодаря скользкости П. и защитной роли Варто-новой студени они остаются безвредными; однако там, где обвития туги или многократны, при них могут произойти: а) натяжение и сдав-ление сосудов П., причем могут быть слышны при аускультации живота беременной дующие шумы, синхроничные с сердцебиением плода (шумы пуповины); б) затруднение кровообращения в перетянутых конечностях, их задержка в развитии, образование борозд и даже полное отделение их (самопроизвольная ампутация); в) затруднения при изгнании плода (именно в случаях обвития вокруг шеи), аналогичные наблюдаемым при короткости П. (см. выше) и с теми же последствиями; если затруднения происходят при еще неродившейся головке, то грозящая асфиксия плода заставляет прибегнуть к щипцам с риском разорвать П. или вывернуть матку; при уже родившейся головке с шеей, обвитой П., и при затруднении дальнейшего выхождения плода рекомендуется спустить петлю пуповины с головки или перерезать ее на шее, зажав оба конца торсионными пинцетами. 2. Истинные узлы (завязывание П. узлом, рис. 6 и 7) происходят также вследствие движений плода, когда он проскальзывает сквозь петлю П. и потом затягивав^ ее; чтобы это могло получиться, нужно чтобы П. была очень длинна или плод был мал, почему это осложне- ние имеет место чаще всего в ранние периоды беременности. Затянувшийся узел вызывает мало-по-малу атрофию Вартоновой студени на местах давления, непроходимость пупочных сосудов и гибель плода. В более позднем периоде узлы могут возникать во время самых

родов, при прохождении плода через петлю Д. и родовой канал; в этих случаях они обычно не ведут к вредным последствиям. Крайне редкое явление представляют узлы у двоен, когда ГГ. одного плода обматывается или завязывается вокруг П. другого (для этого необходимо, чтобы оба плода имели общую амниальную полость, что встречается 1 раз на 30-35 тыс. родов); в этом случае оба плода обыкновенно погибают вследствие нарушения пляцентарного кровообращения.

3. Предлежания и выпадения П. Нормально П., петлеобразно сложенная, помещается главной своей массой на брюшной стороне плода, между его мелкими частями. Будучи длинным подвижным органом, она легко смещается и, если нижний сегмент матки сво-

Рисунок 8. Выпадение пуповины при черепном пред- . лежании.

Боден, она спускается туда, так что петля ее может оказаться впереди предлежащей части. Если при исследовании мы ощупываем ее в таком положении при еще не отошедших водах, то следовательно налицо имеется предлежание П.; если же пузыря уже нет, то говорят о выпадении П. (рис. 8). Не всегда предлежание П. при отхождении вод превращается в ее выпадение-предлежащая часть, вставляясь, может оттеснить П. кверху; иногда, наоборот, смещение и выпадение петли П. происходит только в-момент разрыва пузыря, когда внезапно изливающиеся воды увлекают за собой подвижную П. при не успевшей еще вставиться крупной прдележащей части. В числе моментов,. благоприятствующих предлежанию и выпадению П., следует назвать чрезмерную длину П., большое количество околоплодных вод, растянутость нижнего сегмента матки, многоплодие, отвислый живот, узкий таз, асимметрический таз, малый объем предлежащей части (маленькая головка, ягодицы, ножки), поперечное-положение, неправильные вставления головки, наконец низкое прикрепление пляценты. Выпадение П. наблюдается в 0,6-1,0% родов; реже всего оно встречается при черепных предлежаниях,- чаще при ягодичных (10%), ножных и поперечных (20%), легче возникает у повторнородящих, чем у первородящих; сравнительно часто наблюдается при преждевременных родах. Совершенно безразличное для матери, выпадение П. чрезвычайно опасно для плода, который при изгнании прижимает П. и: гибнет от асфиксии. При произвольных родах смертность плодов от этой аномалии достигает 90%; часто плод при этом гибнет несмотря даже-на оказанные пособия, причем важную роль-здесь играют положение и предлежание плода: при черепных предлежаниях гибнет 44% плодов, при ягодичных-33%, при поперечном положении-32%, при ножных предлежаниях- 22% (Гусев). Диагносцируется эта неправильность-только при внутреннем исследовании, очень-легко при отсутствии плодного пузыря и & нек-рыми затруднениями-при неотошедших водах; ценным признаком является при этом прощупываемая пульсация пупочных сосудов^ До внутреннего исследования подозрение на прижатие выпавшей пуповины может возбудить. внезапное наступление признаков асфиксии плода во время вступления предлежащей части в таз при наличии упомянутых предрасполагающих условий. Если такое подозрение возникает, надо немедленно прибегнуть к внутреннему исследованию, при к-ром чаще всего-предлежащую П. находят в области articula-tio sacro-iliaca; вообще П. выпадает легче чере» боковые части таза. Терапия разбираемой аномалии имеет в виду исключительно интересы плода. Если последний мертв (отсутствие пульсации в выпавшей П. вне схватки, отсутствие сердцебиения плода), то роды ведутся выжидательно; если: же плод жив, но ему грозит непосредственная опасность (П. прижимается во время схваток,. имеются налицо признаки асфиксии плода),. то показуется возможно быстрое родоразре-шение, форма к-рого определяется существующими в данном случае условиями. Именно при полном раскрытии зева немедленно извлекают* плод тем способом, который является наиболее подходящим при данном положении и данной предлежащей части,-при вступившей в таз головке производится" извлечение плода. щипцами, при подвижной еще головке или: поперечном положении-поворот на ножку и: извлечение; при ягодичном предлежании-низведение ножки с извлечением или экстракция за ягодичный конец; в некоторых случаях наконец может возникать вопрос и о кесарском сечении, если условия подходящи и мать во что бы то ни стало желает иметь живого ре- "88 -бенка. При неполном раскрытии маточного -зева форсированно создают условия для извлечения плода (путем пальцевого или инструментального расширения шейки или, при подходящей обстановке,-влагалищного сечения) и дальше поступают так же, как выше было указано. Само собой разумеется, что для мероприятий, сопряженных с опасностью для матери, требуется ее согласие. В других случаях, где «еще не существует прижатия П., напр. при чехлом еще пузыре и когда плоду не грозит непосредственной опасности, следует, щадя мать, принимать возможно бережные по отношению ж ней мероприятия. Здесь прежде всего возникает вопрос о вправлении выпавшей или пред--лежащей петли II. Вправление это при целом «ще пузыре иногда удается произвести путем.изменения положения роженицы (последняя принимает или положение с приподнятым тазом или коленно-локтевое, или на боку, противоположном той стороне, с к-рой выпадает петля П.); если таким путем не удается вправить П., то можно попробовать заправить ее рукой, причем во избежание ущемления П. при повторном выпадении следует по возможности беречь плодный пузырь. Выпавшая пуповина вправляется уже труднее, чем предлежащая. Вправление ее производят опять-таки непосредственно рукой, лучше всего при поднятом тазе роженицы, под наркозом; петлю П. отталкивают пальцами кверху за предлежащую часть (головку) и потом стараются фиксировать последнюю в тазу при схватке или искусственно, вдавливанием в таз, чтобы в дальнейшем выпадение не произошло опять. - В прежнее время рекомендовали производить вправление выпавшей петли П. при помощи инструментов, т. н. репозиториев,-зондов или палочек с петлей, в к-рую вкладывалась П.; на рис. 9 изображена такая палочка Брауна, с к-рой петля соскальзывает при обратном извлечении инструмента, освобождая П., остающуюся в полости матки; эластические ре-позитории, напр. Робертсона, оставлялись в матке до рождения ребенка; теперь однако репозитории употребляются редко в виду сравнительной малоуспешности и небезопасности их применения. Нужно иметь в виду, что вправление П. весьма часто не удается (в трех четвертях случаев); далее, нередко (почти в половине случаев) вправляемая рукой П. перестает пульсировать (спазм сосудов вследствие охлаждения и раздражения); наконец вправление введенной в полость матки рукой дает значительное число послеродовых заболеваний; поэтому, если условия родов таковы, что роды уже можно быстро закончить без вреда для матери, то их завершают и без предварительного вправления П. Если вправление П. почему-либо нежелательно или не удалось, то выпавшую П. ■стараются уберечь по возможности дольше от прижатия при помощи следующих приемов: а) придают роженице соответствующее положение (см. выше); б) производят наружный поворот на тазовый конец, что легко удается при достаточном количестве вод или при недоношенном плоде (это при выпадении П. нередко.имеет место); полученное тазовое предлежание ^ шдает более благоприятные условия для пло-

Рисунок 9. Рейозйто-рий Braim"a.

Да и для дальнейших манипуляций, когда наступит значительное раскрытие зева; в) при достаточном раскрытии последнего (пальца на 2 и более) можно произвести комбинированный поворот, при к-ром вправляют и П. указанными выше приемами; г) многими авторами рекомендуется при малом раскрытии зева и отошедших водах вводить метрейринтер, к-рый, отталкивая предлежащую часть кверху, не позволяет ей нажимать на П. и вместе с тем способствует раскрытию цервикального канала. Указанными оперативными пособиями, предпринимаемыми в интересах плода, далеко не всегда удается однако спасти его жизнь, и смертность плодов при них достигает 17-20%; поэтому в тех случаях, где мать готова итти на риск ради сохранения жизни ребенка, может возникнуть еще до наступления настоятельных показаний к окончанию родов вопрос о производстве кесарского сечения - влагалищного (Doederlein, Seitzn др.) или брюшностеночного (при узком тазе-Лебедев, Ширшов, Сережни-ков-Пекарская, Couvelaire, Lepage и др.). В. Заболевания и другие неправильности П. 1. Перекручивания П. и непроходимость ее сосудов. .Спиральные перекручивания П. могут иногда отсутствовать; в других случаях они могут быть весьма многочисленны (Hyrtl напр. однажды насчитал их до 380). При небольшом количестве Вартоновой студени такие перекручивания могут вести к сдавливанию пупочных сосудов и смерти плода. Непроходимость пупочных сосудов может возникать, помимо перекручивания, также при нек-рых заболеваниях, напр. при сифилисе, когда наблюдаются облитери-рующие процессы, приводящие иногда к пал-ному закрытию сосудистого просвета.-2. Н о -вообразованияП. За короткое время жизни П. в ней успевают развиться лишь немногие формы новообразований, преимущественно эмбрионального происхождения. К таковым относятся напр. кисты аллантоиса с зеленовато-желтым содержимым, состоящим из выделений. кишечника и почек плода (Ahlfeld), и кисты желчного -протока (Ruge)-маленькие образования (с булавочную головку и больше), находимые на периферии П. и наполненные жирно-перерожденными эпителиальными клетками, детритом и известковыми массами. Бюден (Ви-din) описал единственный случай тератомы П. у доношенного плода; опухоль в этом случае состояла из нескольких отделов, заключавших в себе полости, выстланные многослойным плоским эпителием, кровяные сгустки, гладкие мышечные волокна, хрящи, кости и т. д. Фава и Панчиера (Fava, Panciera) описали кисту П. с голову двухлетнего ребенка, выстланную внутри эндотелием и содержащую прозрачную жидкость. Нужно упомянуть еще о ложных кистах П., получающихся вследствие разжижения Вартоновой студени и имеющих вид небольших пузырьков, к-рые в исключительных случаях достигают размера куриного яйца; в возникновении их играют роль воспаление пупочных сосудов, отек Вартоновой студени, перекручивание П. Большинство опухолей П. находимо было у недоношенных (4-7-мес. плодов). Ложные кисты П. возможно бывают посмертного происхождения. Клинического значения опухоли П. не имеют. 3. Варикозные расширения П. встречаются довольно часто. Будучи выражены в незначительной степени, они не имеют 8ft практического значения и не приносят какого-либо вреда. В более резко выраженных случаях они могут быть причиной и внутриутробной смерти плода (на почве разрыва варикозного узла во время беременности или родов). К числу крайне редко встречающихся осложнений относится гематомаП. 4. Воспалительные заболевания пуповины встречаются редко. Чаще всего они наблюдаются при сифилисе. Они Могут вести к тромбозу пупочных сосудов, который часто встречается в пуповине мертвых и мацериро-ванных плодов. 5. Разрывы П. Пуповина может обычно выдерживать тяжесть плода, но при толчках и при некоторых пат. состояниях своих она может сравнительно легко разрываться; так напр. в опытах некоторых исследователей она рвалась при падении на высоту одного метра тяжести в 500"г, подвешенной к ее концу. Чаще всего П. рвется при родах в стоячем положении матери, когда падающий ребенок обрывает ее своей тяжестью; нередко однако разрывы ее наблюдаются и в лежачем положении роженицы, при стремительных родах (в 20-30% их), когда ребенок отбрасывается последней потугой на некоторое расстояние от половых частей матери. Далее разрывы П. наблюдались при нормальных родах в случаях чрезмерной короткости ее, при освобождении обвитий, при случайном приподнятии таза роженицы при неотделенном плоде д неотошедшей еще пляценте, в случаях плевистого прикрепления П., при insertio lurcata, при операциях-повороте, щипцах; в отдельных случаях описаны наконец трудно объяснимые внутриутробные разрывы П. Предрасполагают к разрывам болезненные состояния П., воспалительная инфильтрация, слабое развитие Вартоновой сту-дени и рыхлое ее строение, варикозные расширения пупочных сосудов, их чрезмерная извитость и тонкостенность. При разрыве П. рас тягивается, амнион надрывается; дольше всего выдерживают сосуды. Край разрыва чаще всего получается косой, неровный, зубчатый, чем он отличается от разреза. В большинстве случаев П. рвется в плодовом своем отрезке, реже в пляцентарном и еще реже посередине, иногда (около 20% случаев) П. вырывается у самого пупка; бывали случаи разрыва пупочных сосудов даже в брюшной полости плода. Разрывы П. в большинстве случаев почти не кровоточат, так как предшествующее разрыву сильное натяжение ее вызывает сокращение сосудов, а заворачивание разорванной intimae еще больше способствует закрытию их просвета; тем не менее здесь могут иногда иметь место значительные, даже смертельные кровотечения, особенно, когда разрыв сосудов происходит в-области самого пупка или даже внутри брюшной полости. Случаи последнего рода, если только распознавание разрыва удалось сделать во-время, требуют немедленного чре 7 восечения для перевязки сосудов; если П. оторвалась у самой кожи пупка и последний кровоточит, то пупочные сосуды захватываются и перевязываются изолированно; при невозможности же захватить их, приходится обкалывать пупок-; в остальных случаях с П. постуг пают обычным образом, перевязывая ее во избежание последовательных кровотечений. Разрывы П. в случаях смерти плода могут иметь суд.-мед. значение (детоубийство, оставление новорожденного без помощи). Отделение плода и перевязка пуповины. Млекопитающие животные отделяют плод после рождения последа, перегрызая пупов к ну зубами; хищники съедают послед, начиная с пляценты; съедание последа наблюдалось и у нехищных животных, напр. лошади; т. о. отделение плода происходит у животных спустя нек-рое время после родов. Первобытные народы П. откусывают, разрывают, перетирают между камнями, пережигают, оставляя довольно большой пуповинный остаток; отделение плода производится у них также после рождения последа,-у нек-рых народов только на следующий -день после родов. Все эти приемы, бессознательные или эмпирические, клонятся к тому, чтобы обеспечить новорожденному остановку кровотечения из пупочных сосудов. Но слишком долгое выжидание способствует загрязнению П. и инфицированию плода, тогда как слишком раннее может дать кровотечение. Поэтому у большинства цивилизованных народов практикуется раннее отделение плода (до выхода последа) с обеспечением гемостаза перевязкой П. При этом, несмотря на простоту названной операции, до сих пор существуют различные мнения относительно способа отделения плода и обращения с пуповинным остатком, в связи с чем практикуются и различные методы их. Различия в этих методах сводятся гл. обр. к обращению с пуповинным остатком и выражаются в приемах, к-рые могут быть разделены на три главные группы: 1) перевязка П., 2) раздавливание ее инструментами, 3) оставление ее неперевязанной. Общими моментами во всех методах являются: а) выжидание с манипуляциями до полного прекращения (или во всяком случае значительного ослабления) пульсации П. и б) заключительный акт отрезания ножницами. Выжидание прекращения пульсации в П. имеет целью не только лучший гемостаз в пупочных сосудах, но также и установление равновесия в количестве крови между плодом и пляцентой. Только-что родившийся плод, подвергавшийся в родовом канале значительному сжатию, бывает малокровным, и за время продолжающейся внеутробной пульсации П. он получает из пляценты т. н. «резервную кровь> в количестве от 50 до 200 г, далеко не безразличных для экономики организма новорожденного. Кроме того, по существующим наблюдениям, обескровленная пляцента лучше отделяется от маточной стенки.-Для отрезания П. служат т. н. «пуповинные ножницы» (рас. 10); они изогнуты по краю, со сравнительно длинными ветвями, с тупыми, закругленными концами, чтобы не поранить ребенка во время его случайных движений, и с не очень острыми режущими краями: они должны несколько травматизировать перерезаемые пупочные сосуды, чтобы вызвать в них заворачивание интимы и лучшую закупорку сосудистого просвета сосуда. Перерезывание П. производится обыкновенно на расстоянии 1 х /а 2 см от места перевязки, наложенного на П. пинцета и т. п.; пуповинный остаток прибинтовывается к животу новорожденного после предварительной обработки его высушивающими или препятствующими гниению веществами (смесь Runge-картофельная мука с борной к-той, гипс по Сутугину-Фагонскому, дерматол, сали-

Рис.

10. Пуповинные ножницы. циловая к-та, спирт по Ahlfeld"y, коллодий и висмут по Рогак"у и т. п.). Перевязывание П. Наиболее старый и распространенный способ обращения с П.-перевязка ее крепкой полотняной тесьмой, около х /2 см шириной; ее предпочитают шелковой лигатуре, к-рая легко прорезает ткани П. Тесьму накладывают на расстоянии 1 1 / 2 -2 см от пупка, т. е. так близко к последнему, как только позволяет это толщина П., чтобы не вызвать лигатурой раздражения пупка. Узел тесьмы необходимо затягивать туго, так как он легко ослабевает на податливой слизистой ткани П. В виду этого рекомендуют стягивать П. двумя узлами, именно, завязавши хир. узлом тесьму на одной стороне, переводить ее концы на другую сторону и там снова стягивать ее двойным узлом. Само собой разумеется, что перевязка должна делаться стерильным материалом; тесьма кипятится и до употребления хранится в сулемовом растворе. Несмотря на тщательную перевязку, все же наблюдаются иногда случаи последователь- ных кровотечений из пупочных сосудов, кровотечений тем более неприятных, что за ними трудно следить; во избежание потери тепла новорожденных обычно хорошо закутывают, и

Рисунок 11. Надежная перевязка пуповвнного остатка: i- кожный узел; 2 -место перерезки пуповины; з-первый кровотечение у них узел; 4- второй узел,„£\ л ~ „ J

" " v часто оонаруживает- ся лишь после того, как ребенок уже потеряет значительное количество крови. Правда, смертельные кровотечения из пуповинно-го остатка бывают очень редко (на материале родильных домов Какушкин нашел 3 случая их на 220 тысяч родов), но и менее значительные кровопотери нельзя считать безразличными для новорожденных. Причинами этих кровотечений, не говоря о случаях плохой перевязки (сделанной собственными руками матери или неумелых окружающих, далее-нарочно про- Рис 12 _ Инструмент Kv3b . изведенной Слабо С мина для надевания резиво-целью детоубийства, в ого кольца на пуповинный или наконец перевяз-остаток. ки, для к-рой был употреблен плохой, растягивающийся материал), являются б.ч. неправильности строения П., изменения ее сосудов на почве воспаления, сифилиса, а также гемофилия и т. п.; кровотечения легче происходят у плохо дышащих и асфиктических детей. Боязнь последовательных кровотечений вызвала применение двойной или двухмоментной перевязки П. (Альфельд, Jaschke, Pfaundler, Bumm, PinarcH (рис. И), причем последнюю перевязывают сначала на расстоянии ладони от пупка и отрезают, а затем после купания загибают перевязанный конец П. к пупку и завязывают тесьму снова узлом вблизи кожного пупка; т.о. пуповинный остаток остается висеть в виде" петли. Гемостаз при этом получается отличный, но длинный остаток П., представляя зна- чительную массу мертвой ткани, является не-. выгодным в смцсле облегчения инфекции. Вообще при тесемочном способе перевязки в самой тесьме, легко увлажняющейся и потому мешающейчзысыханию (мумификации) пуповин-ного остатка, нек-рые авторы видели известный шанс для инфекции. Поэтому сделаны были предложения перевязывать "П. эластическим резиновым шнуром (Бюден, 1880), или накладывать на пуповинный остаток тугое резиновое кольцо (Лебедев, Кузьмин, 1898); при последнем способе П. сначала отрезается, а потом на нее накладывается при помощи особого инструмента резиновое кольцо, к-рое ложится почти у кожного пупка (рис. 12). Омфалотрипсия. С целью возможного уменьшения пуповинного остатка и вместе с тем хорошего гемостаза было предложено раздавливание П. ангиотрибом (напр. прибором Tuffier) или другим сильным инструментом-с крепкими зажимающими поверхностями (омфалотрибом). Инструмент после захватывания П. фиксируется помощником, а опера^

Рисунок 13. Пинцет Ваг*а для омфалотрипсии: I и 2-место, где зажимается пуповина.

Рисунок ка:

14.. Зажим Дубинчи-:-в раскрытом, Ь-в закрытом виде. тор смыкает ветви его при помощи рычага или другого приспособления; при раздавливании травма-тизируемая интима заворачивается и закупоривает просвет-сосуда под сдавленным местом, которое обращается в тонкую пластинку. Позднее тяжелые инструменты были заменены более легкими, типа пинцетов, которые можно было, зажав на пуповине оставлять на ней в течение 3-36 часов. Какушкин (1905) предложил пользоваться для омфалотрипсии обыкновенным Кохеровским пинцетом со срезанными зубцами, накладывая его так, чтобы кольцами он был обращен к груди ребенка, а Бар (Ваг,. 1907) сконструировал особый инструмент (рис. 13), пользующийся ныне достаточной извести ностью. В огромном большинстве случаев достаточно бывает оставлять инструмент на 3 часа; однако наблюдались иногда последовательные кровотечения и спустя 30--40 час. после рождения ребенка. В последнее время: Дубинчик предложил новый зажим для пуповины. Зажим Дубинчика имеет эллипсоидную форму и состоит из 2 дугообразных створок, соединенных между собою шарниром и зажимающихся помощью откидного винта (рис. 14). На внутренней поверхности каждой створки имеется узкая перекладина; на одной перекладине находится углубление, а на другой соответственно этому углублению-выступ. При смыкании обеих створок происходит сжатие пупочного канатика до совершенного закрытия просвета пупочных сосудов. Зажим легок, портативен, не травматизирует нежную кожу ново- рожденного, не ранит амниотического листка пуповины. Снимается зажим через 3-4 часа^ после чего под легкой сменяемой стерильной повязкой отрезок пуповины остается совершенно сухим до отпадения его. Клинические наблюдения (Гок-Смрчек и Сарне) показали целесообразность применения этого зажима на практике. Отделение плода без перевязки П.. Отрицательные стороны лигатурного способа ухода за П.-вторичные кровотечения вследствие ослабления лигатуры, раздражение пупка, вызываемое инородным телом, воспаление пупочных сосудов, задержка мумификации пуповинного остатка-вызвали предложение обходиться совсем без перевязки П. Основанием для этого предложения послужили эмпирические наблюдения, указавшие на редкость кровотечений при разрывах П., соскальзывании лигатуры и пр., далее-примеры животных и примитивных народов, обходящихся без перевязки, и наконец ознакомление с физиол. свойствами П., именно самопроизвольным прекращением в ней кровообращения после рождения плода. Неперевязывание П.. впервые предложено в начале 18 в. При этом способе П. перерезается не раньше полного прекращения пульсации в ней (12-18 мин.) на расстоянии 4-4 х / 2 см от пупка (чтобы можно было перевязать ее в случае немедленного или последовательного кровотечения); если после перерезки показываются капли крови, рекомендуется помассировать пуповинный остаток давящими движениями от пупка к периферии; младенец остается под бдительным надзором в течение 2-3 часов. На 16 тыс. проведенных так. образом родов" (Рахманов) П. пришлось перевязать в 17% случаев, преимущественно патологических (незрелость плода, асфиксия, кровотечение у матери, помешавшее выжиданию, и пр.). Способ этот, неудобный вследствие длительного выжидания и Не дающий уверенности в том, что сделано все для гемостаза, то выходил из употребления, то появлялся вновь; в наст, же время почти нигде не применяется. Из других способов ухода за П. можно упомянуть о прижигании пуповинного остатка калеными щипцами, от-жигании П. Пакеленом (Martin) (оба способа требуют большой осторожности из-за опасности ожогов плода) и о вырезывании пупка с последующим его зашиванием. Лит,: Б о рт к е аил,А., К вопросу о кистах пуповины, Практ. врач, 1911, № 27; Б ык о в С, Дальнейшие наблюдения над применением пуповинных нитей вместо кетгута, Клин. журн. Сарат. ун-та, т. IV, № 3, 1927; Гохштейн К., К вопросу о способах перевязки и ухода за пуповиной, Рус. врач; 1912, № 47; Груздев В., К вопросу об одиночной перевязке пуповины, Врач, 1895, № 9; Какушкин Н., О методах отделения новорожденного от последа, Журн. акуш. и женск. б-ней, 1905, №7-8;- Кузьмин G., Упрощенный способ безгнилостной перевязки и ухода за пуповиной у новорожденных, дисс, СПБ, 1899; Марьянчик Н., К учению о грыжах пупочного канатика, Летоп. рус. хир., кн. 3, 1896; Поршняков Н., Влияние выпадения пуповины на ход родов для матери и для плода, дисс, СПБ, 1901; Преображенский В., Пуповинные грыжи, Журн. акуш. и женск. б-ней, 1900, № 2-3; Рахманов А-, Метод перевязывания пуповины, ibid., 1913, стр. 459; Стравинский Н., О строении пупочных сосудов и закрытии их после родов, СПБ, 1876; Цейтлин Л., К вопросу о пуповинной грыже, Журн. акуш. л женск. б-ней, 1914, № 12; Чеботарев.екая Т., Об одном из способов отделения пуповины, Журн. по изучению раннего детского возраста, т. V, № 2, 1927; И у г 11 J., Die Blutgefasse d. menschlichen Nachgeburt, Wien, 1876; Kunze H., Zur Pathologie der Nabel-jsebnur, Centralbl. f. Gyn., 1927, №29-; Scbauta, Zur Lehr*e von der Torsion der Nabelschnur, Arch."f. Gyn., B. XVІI, 1881.В. Преображенский.