Таз – это комплекс костей, который соединяет нижние конечности с позвоночником. Эта часть скелета образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, которые соединяются между собой с помощью хрящей и связок. Парная тазовая кость образовалась вследствие сращения подвздошной, лобковой и седалищной кости у молодых людей в 16–18 лет. Женский таз в отличие от мужского более широкий, но не такой глубокий.
Оптимальные размеры таза при беременности – это одно из наиболее важных условий правильного течения родового акта. Любое отклонение в его строении, деформация грозит осложнениями во время родов. Вопрос того, как измерить таз для родов, и что делать при отклонениях, интересует будущих мам.
Цель процедуры
Полость малого таза – это анатомическое пространство, ограниченное тазовыми костями. Врач измеряет его вход и выход, а также расстояние между костями, чтобы прогнозировать течение родов.
Костный таз является прочной и почти нерастяжимой основной родового канала, а сами роды подчиняются сложным законам биомеханики. Плод в определённой позиции входит в родовые пути, медленно поворачивается и покидает утробу матери. Но иногда размеры таза и ребёнка не соответствуют, тогда процесс затягивается, а в некоторых случаях не заканчивается самостоятельно. А поэтому необходимо знать параметры таза для естественных родов, ведь часто родовой травматизм и смерть детей или матерей связан с узким тазом.
Основная задача врача, во время проведения замеров таза у будущей мамы – выявить, младенца каких размеров она в состоянии родить, чтобы ни плод, ни роженица не пострадали. После процедуры доктор предсказывает ход предстоящего родового процесса, определяет потенциальные проблемы и пути их решения. К примеру, женщинам с узким тазом, которые не могут самостоятельно родить предлагают кесарево сечение.
Все замеры проводят в 4 плоскостях. Во время измерения входа в таз важно определить прямой, косой и поперечный размер. В других плоскостях выявляют только 2 основных параметра.
Таким образом, процедура позволяет определить нормальные размеры таза для естественных родов, а также вовремя выявить отклонения, и разработать дальнейшую тактику действий.
Определение размеров таза
Во время процедуры акушеры определяют габариты малого таза, который и является тем самым костным родовым каналом, по нему продвигается ребёнок во время родов. Внутреннее его измерение технически сложное и не безопасное (с помощью рентгена). Снаружи его покрывают тазовые и бедренные кости, мышцы и кожа. Поэтому врач выявляет наружные размеры с помощью тазометра, а потом на основе полученных результатов с помощью специальных формул вычисляет объём тазового кольца.
Во время обследования таз осматривают, ощупывают и измеряют. Особое внимание уделяют крестцовом ромбу (ромб Михаэлиса), который позволяет определить строение таза. Крестцовый ромб – это углубление в пояснично-крестцовом отделе, ограниченное со всех сторон мышцами спины и ягодиц. Это образование выглядит как правильный ромб, если фигура не правильная, то это указывает на патологические процессы (например, искривление малого таза или позвоночного столба). Нормальные его размеры по вертикали и горизонтали составляют 11 см. Возможно отклонение в сторону увеличения или уменьшения на 1 см, но не более. В противном случае естественные роды оказываются под угрозой.
Измерение таза беременной тазометром проводит врач. Тазометр – это измерительный прибор, который внешне напоминает циркуль. Он имеет шкалу с сантиметровыми и полусантиметровыми делениями. При проведении замеров женщина принимает горизонтальное положение и обнажает живот. Во время процедуры определяют 4 важных параметра:
1. Дистанция спинарум – это расстояние между передними верхними остями подвздошных костей. Нормальный показатель – 26 см.
2. Дистанция кристарум – промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей. В норме от 28 до 29 см.
3. Дистанция трехантерика – линия между вертелами бедренных костей равняется 31–32 см.
4. Конъюгата экстерна (прямой размер таза) – это линия между верхней частью лобка и пояснично-крестцового ромба. Нормальный размер – около 21 см. По размеру конъюгаты экстерна можно вывить истинную конъюгату (прямой размер плоскости входа в малый таз), который в нормальном состоянии равен 11 см. Это самый маленькая окружность в малом тазу, через которую проходит голова ребёнка во время родов. Если этот параметр меньше 11 см, то риск осложнённых родов повышается.
Очень важна разница между дистанцией спинарум, кристарум и трехантерика, в норме она равна 3 см. Если это значение меньше, то это свидетельствует о сужении таза.
Алгоритм определения размеров таза достаточно сложный, а поэтому данная задача ложиться на плечи квалифицированного врача.
Таблица размеров таза для естественных родов :
Широкий таз
Иногда параметры таза превышают нормальные значения, тогда речь идёт о широком тазе. Это не патология, широкий таз характерен для крупных женщин. В таком случае габариты таза больше на 2–3 см за нормальный. Родовой процесс протекает естественно, иногда возможны стремительные роды . Ребёнок быстрее проходит по родовым путям вследствие чего повышается риск разрывов.
Узкий таз
Акушеры различают 2 понятия – узкий клинический и анатомический таз.
При анатомически узком тазе все или один параметр меньше на 2 см. Однако, анатомическое сужение не так опасно, как кажется, это касается тех случаев, когда плод маленький и его голова спокойно проходит через тазовое кольцо матери.
При клинически узком тазе все размеры могут быть нормальными, но если плод крупный, то появляется несоответствие между размером его головки и тазовым кольцом матери. В таком случае естественные роды грозят опасными последствиями для ребёнка и матери, а поэтому рекомендуется хирургическое вмешательство.
Факторы, которые влияют на развитие узкого таза:
Рахит
Неправильное питание ребёнка
ДЦП
Детский спинномозговой паралич
Врождённые патологии таза
Переломы таза или онкологические образования на нём
Деформация позвоночного столба (например, сколиоз, кифоз)
Воспаление или вывих тазобедренного сустава
Быстрый рост в пубертатный период.
Гинекологи выделяют разные формы сужения малого таза:
Поперечносуженный;
плоский;
общеравномерносуженный;
кососуженный;
плоскорахитический;
посттравматический.
К наиболее распространённым формам относят плоскую или поперечную форму сужения, а к наиболее редким – кососуженную, плоскорахитическую, посттравматическую.
Узкий таз и другие патологии костно-мышечного аппарата возникают при недостаточном поступлении полезных веществ (витаминов и минералов) к эмбриону во время беременности. Такие патологии возникают в конце первого триместра.
Последствия и профилактика узкого таза
Анатомически узкий таз – это опасная патология для женщины, которая желает родить самостоятельно. Из-за узкого или смещённого таза ребёнок не может пройти обычный путь во время родов. Так как риск травматизма или даже смерти плода высокий, врачи назначают кесарево сечение на 37 неделе роженицам с данной патологией.
При 1 степени сужения женщина может родить самостоятельно, если плод не очень крупный. Возможные осложнения:
Преждевременное отхождение околоплодной жидкости;
слабая родовая деятельность;
преждевременное отделение плаценты от стенки матки;
разрыв связок тазобедренного сустава;
нарушение целостности стенок матки;
маточное кровотечение;
кислородное голодание плода;
травмирование ребёнка.
При клинически узком тазе размеры плода и тазового кольца мамы не соответствуют. Крупный ребёнок не может пройти по родовым путям, это грозит отёком половых органов роженицы и опухолью на голове плода. В таком случае назначается кесарево сечение, как и при сужении 3 степени.
Предотвратить сужение и деформацию таза возможно ещё в период внутриутробного развития. Для этого нужно правильно питаться, регулярно выполнять физические упражнения, вовремя лечить инфекционные и гормональные болезни. Важно правильно организовать режим труда и отдыха. Только так можно предотвратить анатомическое сужение и избавить женщину от проблем при беременности и родах.
Дополнительные исследования
Чтобы получить дополнительную информацию о габаритах таза, соответствии его размеров головке ребёнка, деформации костей назначают рентгенопельвиометрию. Такое исследование разрешено проводить в конце беременности, когда плод уже полностью сформирован.
Ультразвуковое исследование проводят, чтобы определить габариты таза, размер головы эмбриона, его расположение.
Чтобы выявить толщину костей таза, врач измеряет лучезапястный сустав будущей мамы с помощью сантиметровой ленты. Полученное значение называют индекс Соловьёва, в норме он равен 14 см. Если этот параметр превышает норму, то кости толстые и тазовое кольцо уже, чем предполагалось, а если меньше – тазовая полость шире.
Таким образом, проведение замеров таза у беременной – это важнейшая процедура, которая позволяет предугадать течение родов и предотвратить травмирование или гибель ребёнка и матери.
В период беременности повышенное внимание гинекологи обращают на размеры таза будущей мамочки. В нашей статье мы рассмотрим, какие нормы должны быть для естественных родов, а также, что делать, если у вас имеется отклонение от нормы.
Измерение размеров таза при беременности
Обязательной процедурой является определение размеров этой области. Это необходимо, чтобы выявить, возможно ли естественное разрешение или придется прибегнуть к оперативному вмешательству.
Важно! Для определения внутреннего сужения акушеры проводят измерение охвата запястья при помощи индекса Соловьева: если обхват превышает 14 см, то можно предположить наличие узкого таза.
Структура и замеры определяются докторами путем пальпации и с использованием тазомера. Измерение проводится несколько раз: сперва при регистрации женщины на учет, а затем перед самими родами. Особое внимание уделяется исследованию крестцовой области - ромбу Михаэлиса. Для этого делаются замеры между ямочками над копчиком. Если ромбик представляет собой квадрат, диагонали которого составляют примерно 11 см, то можно сделать вывод, что деформация отсутствует. Если же они разные, то можно предположить, что у беременной имеется патология.
Замеры проводят следующим образом:
- Женщина должна лечь на спину, обеспечить доступ к бедрам, снять одежду с этой области.
- Используя тазомер, доктор проводит 1 продольный и 3 поперечных замера.
- Distantia spinarum - линия между передними верхними остями подвздошных костей - примерно 26 см;
- Distantia cristarum - наибольшее расстояние между гребешками подвздошных костей - 24-27 см;
- Distantia trochanterica - линия между большими вертелами костей бедра - 28-29 см;
- Conjugata externa - линии между верхним краем лонного сочленения и V-поясничным позвонком - 20-21 см.
Нормальные параметры таза
class="table-bordered">
Узкий таз
Рассмотрим, когда его считают зауженным, и что делать при такой патологии беременной.
Знаете ли вы? Лишь в 5% случаев дети рождаются в установленный медиками срок. В остальных случаях роды происходят на 7-10 дней раньше предполагаемой даты.
Сперва стоит отметить, что принято выделять два понятия - анатомически и клинически узкий таз. Анатомически узкий таз характеризуется уменьшением показателей при замерах хотя бы на 1,5-2 см. В отдельных ситуациях роды протекают хорошо - это происходит, если ребенок имеет небольшую голову.
Клинически узкий таз вполне может соответствовать нормальным замерам, но за счет того, что ребенок может иметь крупную голову, возникает несоответствие между головкой и тазом. В такой ситуации роды могут вызвать сложности в состоянии здоровья мамочки и малыша, поэтому часто медики рассматривают возможность проведения операции.
Причины
К основным причинам анатомически узкого таза относят:
- наличие рахита;
- плохое питание в детстве;
- наличие полиомиелита;
- присутствие врожденных аномалий;
- наличие переломов таза;
- наличие опухолей;
- наличие кифоза, сколиоза, спондилолистеза и других деформаций позвоночника и копчика;
- наличие болезней и вывихов тазобедренных суставов;
- стремительный рост во время полового созревания при повышенном уровне андрогенов;
- наличие сильных психоэмоциональных и физических нагрузок в подростковом возрасте.
Влияние на течение беременности
Наличие патологии почти никак не отражается на протекание беременности. Если присутствует анатомически зауженный таз, обязательно стоит наблюдаться у доктора. В последнем триместре часто возникают некоторые сложности, к примеру, неверное положение ребенка. Так как головка не способна прижаться к входу в малый таз по причине того, что он узкий, женщина может страдать от одышки.
Ведение беременности
Женщин с патологией ставят на особый учет. Это связано с тем, что существует высокий риск возникновения сложностей в период беременности. Сложности в ведении заключаются в том, что очень важно вовремя выявить аномальное положение плода. Также с особой точностью определяется срок родов - это позволит исключить перенашивание, которое негативно влияет на общее состояние женщины и малыша. Примерно за 1-2 недели до родов рекомендуется госпитализировать беременную, чтобы уточнить диагноз и выбрать метод родоразрешения.
Показания к кесареву сечению
Выделяют два типа показаний к проведению вмешательства. Рассмотрим их. Абсолютные показания:
- наличие узкого таза 3 и 4 степени;
- наличие выраженной тазовой деформации;
- повреждения сочленений тазовых костей;
- наличие костных опухолей.
Важно! Во время схваток женщинам с подобной патологией рекомендуется больше лежать, чтобы не повредить околоплодный пузырь, так как он может спровоцировать слишком раннее излияние околоплодных вод.
Относительные показания - это наличие зауженного таза 1 степени одновременно со следующими факторами:
- большой плод;
- предлежание в тазовой области;
- превышение сроков беременности;
- удушье ребенка;
- маточный рубец;
- аномальные отклонения половых органов.
Возможные осложнения при родах
К сожалению, при наличии анатомически узкого таза родить самостоятельно невозможно. Это объясняется тем, что ребенку очень сложно преодолеть путь, и это может привести к появлению травм и даже летальному исходу. Именно по этим причинам акушеры настоятельно советуют женщинам с такой патологией выполнять плановое кесарево сечение. Однако, если присутствует 1 степень сужения, будущей маме могут разрешить рожать самостоятельно.
Но такое решение может привести к:- раннему изливанию околоплодных вод;
- ослабленной деятельности в родах;
- отслойке плаценты;
- разрыву тазовых связок;
- разрыву матки;
- кровоизлияниям;
- удушью плода;
- травмированию малыша.
Знаете ли вы? Новорожденный младенец имеет 300 костей, тогда как у взрослого человека их насчитывается только 206.
Узкий таз - специфическая особенность строения женского организма.
Но даже при такой патологии современная медицина позволяет выносить беременность и родить ребенка. Главное - следовать указаниям врача и беречь себя.
Видео: женский таз во время беременности
Узкий таз считается одним из наиболее сложных и трудных разделов акушерства, поскольку эта патология может привести к развитию опасных осложнений в родах, особенно если они ведутся неправильно. По статистике, анатомическое сужение костей таза встречается в 1-7,7% случаев, при этом в родах такой таз становится клинически узким у 30%. Если брать по общему количеству всех родов, то на эту патологию приходится около 1,7% случаев.
Понятие «узкий таз»
В период, когда плод изгоняется из матки или в потужном периоде, ребенок должен преодолеть костное кольцо, которое формируется костями малого таза. Состоит это кольцо из 4 костей: копчика, крестца и двух тазовых костей, которые формируются седалищными, лобковыми и подвздошными костьми. Эти кости связаны друг с другом при помощи связок и хрящей. Женский таз, в отличие от мужского, объемнее и шире, однако имеет меньшую глубину. Таз с нормальными параметрами играет важную роль в нормальном, физиологическом течении родов без осложнений. Если имеются отклонения в симметричности и конфигурации таза, уменьшаются его размеры, то костный таз служит своеобразным препятствием при прохождении головки плода.
В практическом плане классифицируют два вида узкого таза:
клинически узкий таз возникает в случае несоответствия в родах анатомических размеров таза женщины и размеров головки ребенка (однако даже при наличии анатомического сужения таза во время родов не всегда может возникать функционально узкий таз, к примеру, когда плод имеет небольшие размеры, или наоборот, когда функциональные показатели таза находятся в норме, но крупные размеры малыша приводят к развитию клинически узкого таза);
анатомически узкий таз характеризируется сужением нескольких или одного размера на 2 и более сантиметра.
Причины
Причины возникновения узкого таза различны – в случае возникновения несоразмерности параметров тазовых костей матери и головки малыша или при наличии анатомического сужения.
Этиология анатомически суженного таза
Спровоцировать возникновение анатомически суженного таза могут такие факторы:
тяжелая физическая работа и недостаточное питание в детстве;
частые простудные заболевания, а также повышенная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
нейроэндокринные патологии;
позднее начало месячных, нарушение детородной функции, сбои в менструальной функции.
Анатомическое сужение таза возникает вследствие таких причин:
отставание полового развития;
инфантилизм, как половой, так и общий.
вывихи тазобедренных суставов;
избыток андрогенов, гипер- и гипоэстрогения;
нарушенный минеральный обмен;
занятия профессиональным спортом (плавание, гимнастика, лижи);
психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации, которые провоцируют возникновения «компенсаторной гиперфункции организма», в результате чего формируется поперечно суженный таз;
акселерация (стремительный рост тела в длину на фоне замедленного увеличения поперечных тазовых параметров);
повреждающие факторы, которые влияли на плод в антенатальном периоде;
опухоли и экзостозы таза;
полиомиелит;
наследственность и особенности конституции;
детский церебральный паралич;
искривление позвоночника (переломы копчика, сколиоз, кифоз, лордоз);
переломы тазовых костей;
костные опухоли, костный туберкулез, остеомаляция;
Этиология функционально узкого таза
Диспропорция между материнским тазом и головкой ребенка в родах вызывают:
передлежание тазовым концом;
атрезия (сужение) влагалища;
новообразования яичников и матки;
патологическое вставление головки (лобные вставления, асинклитизм);
неправильное положение плода;
затруднение процесса конфигурации костей черепа ребенка (при истинном перенашивании);
крупный вес и размеры плода;
анатомическое сужение таза.
Роды, которые осложняются клинически узким тазом, завершаются кесаревым сечением в 9-50% случаев.
Узкий таз: разновидности
Существует много классификаций анатомически суженного таза. Довольно часто в акушерской литературе представляют классификацию, которая основана на морфорентгенологических признаках:
Гинекоидный тип
Составляет около 55% от общего количества тазов, является нормальным типом женского таза. Телосложение у будущей матери женского типа, тонкая талия и шея, бедра широкие, рост и вес находятся в пределах средних показателей.
Андроидный таз
Является тазом мужского типа и встречается в 20% случаев. Женщина обладает мужским телосложением, а именно невыраженность талии, толстая шея на фоне узких бедер и широких плеч.
Антропоидный таз
Присущ приматам и составляет около 22% случаев. Отличается эта форма увеличением прямого размера входа, который существенно превышает поперечный размер. Женщины, обладающие такой конфигурацией таза, имеют высокий рост, сухощавы, плечи у них достаточно широкие, в то время как бедра и талия узкие, ноги тонкие и удлиненные.
Платипелоидный таз
По форме напоминает плоский таз и встречается у 3% женщин. Женщина с таким тазом имеет высокий рост, выраженную худобу, пониженную эластичность кожи и слаборазвитую мускулатуру.
Суженный таз: формы
Классификация узкого таза по Крассовскому:
Формы, встречающиеся часто:
таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза;
плоскорахитический;
простой плоский (Девентровский).
поперечно суженный таз (Робертовский);
обще равномерно суженный таз (ОРСТ) – наиболее частый вид, который наблюдается у 40-50% от всего количества тазов;
плоский таз, встречается в 37% случаев, подразделяется на:
Формы, встречающиеся редко:
ассимиляционный;
остеомалятический;
спондилолистетическая форма;
кифотическая форма;
воронкообразный;
общесуженный плоский.
деформация таза переломами, экзостозами, опухолями костей;
кососуженный и кососмещенный;
другие формы:
Степени сужения
Классификация, предложенная Пальмовым, основана на степени сужения таза:
первая степень – менее 11 см, не короче 9 см;
вторая степень – показатели истинной конъюгаты от 9 до 7,5 см;
третья степень – длина истинной конъюгаты от 7,5 до 6,5 см;
четвертая степень – абсолютно узкий таз, короче 6,5 см.
первая степень – поперечный диметр входа в малый таз в пределах 12,4-11,5 см;
вторая степень – поперечный диметр входа – 11,4-10,5 см;
третья степень – поперечный диаметр входа в малый таз короче 10,5 см.
первая степень – диаметр составляет 12,4-11,5 см;
вторая степень – диаметр менее 11,5 см.
по длине истинной конъюгаты (в норме 11 см) относится к плоскому тазу и ОРСТ:
по параметру поперечного диаметра входа малого таза (норма – 12.5-13 см), относится к поперечносуженному тазу:
по показателю диаметра широкой части тазовой полости (норма 12,5 см):
Размеры анатомически суженного таза различных форм
Узкий таз: таблица размеров в сантиметрах
|
Форма таза |
|||||
|
Простой плоский |
плоскорахитический |
поперечносуженный |
нормальный |
||
|
наружные |
25/26-28/29-30/31 |
||||
|
Наружная конъюгата |
|||||
|
Диагональная конъюгата |
|||||
|
Истинная конъюгата |
|||||
|
Ромб Михаэлиса |
|||||
|
Вертикальная диагональ |
|||||
|
Горизонтальная диагональ |
|||||
|
Плоскость входа |
|||||
|
Боковая конъюгата |
|||||
|
Поперечный |
|||||
|
Дифференциальный критерий |
Уменьшение прямых размеров во всех плоскостях |
Снижение прямого размера плоскости входа в малый таз |
Равномерное снижение параметров (всех) на 1,5 см |
Укорочение поперечных размеров |
Отсутствуют |
Диагностика
Диагностируют и оценивают суженный таз в условиях женской консультации, в день постановки на учет беременной женщины. Для определения узкого таза во время беременности доктор должен изучить анамнез, выполнить объективное исследование, включающее влагалищное исследование, измерение таза, пальпацию матки и костей таза, осмотр тела, антропометрию. В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование и рентгенопельвиометрия.
Анамнез
Важно обратить внимание и изучить условия жизни и болезни беременной женщины в детстве (хроническая патология и травмы, интенсивные нагрузки в спорте, тяжелая физическая работа и плохое питание, гормональный дисбаланс, костный туберкулез и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Важное значение имеют также данные акушерского анамнеза:
имело ли место мертворождение или гибель новорожденного в неонатальном периоде;
по какому поводу проводилось оперативное родоразрешение, присутствовали ли черепно-мозговые травмы у плода в ходе родов;
как протекали предыдущие роды.
Объективное исследование
Антропометрия
Низкий рост (менее 145 см) в большинстве случаев свидетельствует о наличии суженного таза. Однако возможно наличие поперечносуженного таза и у высоких женщин.
Оценка: силуэта, телосложения, походки
Доказано, что при наличии сильно выпирающего живота вперед, происходит смещение кзади центра верхней части туловища, для сохранения равновесия, поясница при этом выдвигается вперед, увеличивая поясничный лордоз, а также угол наклона таза.
Оценка формы живота
Известно, что первородящие женщины имеют упругую брюшную переднюю стенку, вследствие чего живот приобретает остроконечную форму. Многорожавшие женщины имеют отвислый живот, поскольку головка в конце периода вынашивания не вставляется во вход таза (суженного), при этом маточное дно находится высоко, а сама матка имеет отклонение кпереди и кверху от подреберья.
Ощупывание ромба Михаэлиса и осмотр.
Выявление признаков вирилизации и полового инфантилизма.
Ромб Михаэлиса образовывается такими анатомическими образованиями:
по бокам –верхние задние выступы (или ости) подвздошных костей;
внизу – верхушки крестцовой кости;
вверху – нижняя граница пятого поясничного позвонка.
Пальпация таза
Во время пальпации подвздошных костей определяют их расположение, контуры и отлогость. В ходе пальпации вертлугов (больших вертелов бедренных костей) можно определить наличие кососмещенного таза, если вертлуги располагаются на разных уровнях и деформированы.
Влагалищное исследование
Позволяет определить емкость таза, оценить форму и обследовать крестец, наличие костных выступов, глубину крестцовой впадины. Также возможно определение деформации боковых стенок таза, определить диагональную конъюгату и высоту симфиза.
Измерение таза
Основные измерения:
измеряется матка для определения примерного веса плода;
устанавливается высота лонного сочленения;
определяется лонный угол (норма 90 градусов);
измерение лонно-крестцового размера (меряют отрезок от соединения второго и третьего крестцового позвонков до средины симфиза). В норме 21,8 см;
индекс Соловьева – измерение окружности запястья на уровне расположения мыщелков предплечья. При помощи этого индекса определяют толщину костей: маленький индекс отвечает за тонкие кости, а большой – за толстые, соответственно. Норма составляет 14,5 – 15 сантиметров;
измерение ромба Михаэлиса (горизонтальная диагональ 10 см, вертикальная диагональ 11 см). Наличие асимметрии ромба говорит об искривлении позвоночного столба или таза;
наружная конъюгата – измерение расстояния от верхнего края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В норме 20 сантиметров;
Distantia trohanterica – отрезок между двумя вертелами бедренной кости, в норме – 31-32 сантиметра;
Distantia cristarum – отрезок между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме – 28-29 сантиметров;
Distantia spinarum – отрезок между верхними передними выступами подвздошных костей. В норме – 25-26 сантиметров.
Дополнительные измерения:
при подозрении на наличие асимметричности таза определяют боковую конъюгату Кернера и косые размеры;
измеряют выход таза;
измеряют угол наклона таза.
Специальные методы исследования
Рентгенопельвиометрия
Допускается выполнение рентгенологического исследования только в родах или после 37 недели беременности. При его помощи определяют характер строения тазовых стенок, величину и форму лонной дуги, выраженность крестцовой кривизны, особенности седалищных костей, также этот метод позволяет определить все диаметры таза, размеры головки плода и ее положение относительно тазовых плоскостей, наличие переломов и опухолей.
УЗИ
Позволяет определить размеры головки и ее локализацию, истинную конъюгату, оценить особенности вставления во вход головки плода. С помощью трансвагинального датчика можно установить все необходимые диаметры таза.
Методика расчета истинной конъюгаты
С этой целью используют такие методы:
по ультразвуковому исследованию таза;
по данным рентгенопельвиометрии;
по ромбу Михаэлиса: верхний размер ромба соответствует показателю конъюгаты (истинной);
от показателя диагональной конъюгаты отнимают 1,5-2 сантиметра (если показатель Соловьева 14-16 см и менее, отнимают 1,5 см, если индекс Соловьева превышает 16 см, то вычитают 2 см);
от размера наружной конъюгаты отнимают 9 (норма показателя не менее 11 см).
Особенности течения беременности
В первой половине периода гестации осложнения в случае наличия суженного таза не наблюдаются. Однако характер течения беременности во второй половине усугубляется влиянием основной патологии, которая и привела к формированию узкого таза, при этом определенное влияние оказывают возникающие осложнения (внутриутробная инфекция, гестоз) и экстрагенитальные патологии. Для беременных женщин с наличием узкого таза характерно:
высокое стояние головки на фоне отсутствия возможности ее вставления в таз. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы и маточного дна, вызывает учащение сердцебиения, быстрой утомляемости и одышки;
довольно часто беременность может осложняться преждевременным излитием амниотической жидкости, вследствие отсутствия соприкосновения с тазовым входом из-за высокого стояния головки;
значительная подвижность плода может стать причиной разгибательного или тазового предлежания и неправильного положения плода;
повышается риск развития преждевременных родов;
формирование отвисшего живота у повторнородящих и остроконечного у первородящих может спровоцировать асинклитическое вставление головки в ходе родов.
Ведение беременности
Все беременные с узким тазом ставятся на специальный учет у акушера. За несколько недель до начала родов женщину необходимо госпитализировать в плановом порядке в дородовое отделение. Здесь уточняется срок беременности, а также выполняют расчет предположительного веса плода, измеряют таз, уточняют предлежание плода и его состояние, на фоне полученных данных подбирают наиболее подходящий вариант родоразрешения (формируют план ведения родов).
Метод родоразрешения подбирается на основании данных анамнеза, степени и формы анатомического сужения таза, примерного веса ребенка, а также других осложнений беременности. Естественные роды могут быть проведены в случае наличия недоношенности беременности, первой степени сужения при зрелой шейке матки и нормальных размерах плода, при отсутствии отягощающего анамнеза.
Плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при наличии таких показаний:
3-4 степень сужения таза (встречается очень редко);
сочетание какой-либо акушерской патологии, требующей кесарева сечения и узкого таза;
рождение плода с родовой травмой, осложнения в предыдущих родах, мертворождение в анамнезе, возрастные роженицы;
сочетание первой или второй степени сужения с наличием крупного плода, переношенной беременностью, аномалией положения ребенка, тазовым предлежанием.
Беременность и боль в костях таза
Болевые ощущения в костях таза начинают проявляться после 20 недели и могут быть вызваны различными причинами:
Недостаток кальция
Ноющие постоянные боли, которые не связаны с изменением положения тела или движением. Рекомендуют принимать витамин Д в сочетании с препаратами кальция.
Расхождение тазовых костей и растяжение маточных связок
Чем больше размер матки, тем более сильное натяжение испытывают маточные связки, удерживающие ее, это проявляется дискомфортом и болью во время ходьбы, а также в моменты шевеления ребенка. Провокаторами процесса являются релаксин и пролактин, под воздействием которых тазовые хрящи и связки набухают и размягчаются, для того чтобы облегчить прохождение плода сквозь костное кольцо. Для купирования такой боли рекомендуют носить бандаж.
Расхождение лонного сочленения
Чрезмерное набухание симфиза, что является довольно редкой патологией, сопровождается распирающей болью в области лобка, также становится невозможным поднять ногу, находясь в горизонтальном положении. Такую патологию называют симфизитом, она сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно лечение путем оперативного вмешательства после родоразрешения.
Течение родов
Сегодня тактика ведения родов при наличии узкого таза подразумевает существенный рост показаний к выполнению абдоминального родоразрешения, как планового, так и экстренного, при наличии осложнений в родах. Естественное родоразрешение является весьма тяжелой задачей, поскольку исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный и для ребенка, и для женщины. При наличии третьей и четвертой степени сужения рождение доношенного живого ребенка невозможно – только плановая операция. При наличии сужения таза до первой или второй степени успешный исход естественных родов зависит от параметров головки плода, ее способности к конфигурации, характера вставления и интенсивности самой родовой деятельности.
Осложнения в родах при наличии узкого таза
Первый период
Во время раскрытия маточного зева может возникнуть такое осложнение родов:
кислородное голодание плода;
выпадение мелких частей или петли пуповины ребенка;
раннее излитие околоплодных вод;
слабость родовых сил (в 10-38% случаев).
Второй период
Во время изгнания плода по родовым путям могут произойти такие осложнения:
повреждение нервных сплетений таза;
повреждение лонного сочленения;
некроз (отмирание) тканей родовых путей с последующим формированием свищей;
родовая травма;
угроза разрыва матки;
внутриутробная гипоксия;
развитие вторичной слабости родовых сил.
Третий период
В последнем периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, которое возникает вследствие длительного безводного промежутка и течения родов.
Ведение родов
Сегодня самой правильной тактикой ведения родов при наличии подобной патологии является активно-выжидательная тактика. При этом тактика проведения родового процесса должна быть сугубо индивидуальной и основываться не только на степени сужения таза и результатах объективного исследования будущей мамы, но и на прогнозе для ребенка и женщины. План родов должен иметь такие пункты:
плодоразрушающая операция при внутриутробной гибели плода;
проведение кесарева сечения при живом плоде и наличии показаний к операции;
профилактические мероприятия в последовом и раннем послеродовом периодах;
определение признаков наличия клинического несоответствия;
профилактика инфекционных осложнений;
предупреждение внутриутробного голодания ребенка;
профилактика развития слабости родовых сил;
постельный режим в периоде схваток, благодаря чему можно предупредить раннее отхождение вод (женщина должна находиться на том боку, к которому прилегает спинка ребенка).
В родах осуществляют контроль за выделениями из половых путей (кровянистые, подтекание вод, слизистые), мочеиспусканием, состоянием вульвы (наличие отечности). Если присутствует задержка мочеиспускания, проводят катетеризацию мочевого пузыря, однако следует помнить, что подобный признак может говорить о диспропорции головки малыша и тазовых размеров роженицы.
Наиболее распространенным осложнением в родах при наличии суженного таза является преждевременное излитие околоплодных вод. При наличии «незрелой» шейки матки требуется оперативное родоразрешение. При «зрелой» шейке показано проведение родовозбуждающих манипуляций (при условии, что вес ребенка не превышает 3,6 кг и присутствует первая степень сужения).
В периоде схваток в целях профилактики их слабости требуется создание энергетического фона, роженица своевременно получает медикаментозный сон-отдых. В ходе оценки эффективности родовой деятельности акушер должен контролировать не только динамику раскрытия шейки, но и характер продвижения головки по родовым путям.
Стимуляция родов должна выполняться осторожно, а ее продолжительность не может превышать 3 часа (при отсутствии эффекта – кесарево сечение). Помимо этого, в первом периоде родов в обязательном порядке должны вводиться спазмолитики (с интервалом в 4 часа), для профилактики гипоксии выполняют триаду Николаева и назначают антибиотики при нарастании безводного периода.
Период изгнания может осложняться вторичной слабостью, развитием гипоксии плода, а в случае продолжительного пребывания головки плода в родовых путях могут формироваться свищи. Поэтому требуется своевременное освобождение мочевого пузыря и эпизиотомия.
Диспропорции таза роженицы и головки ребенка
Возникновению клинически узкого таза способствуют:
аномальные формы узкого таза;
большая головка ребенка при наличии нормальных размеров таза;
неправильное предлежание плода или неудачное вставление головки;
крупный плод и незначительное сужение таза.
В родах в обязательном порядке должна быть выполнена функциональная оценка таза, которая заключается:
у выявлении признаков Цангейместера и Вастена (после отхождения околоплодных вод);
в диагностике родовой опухоли мягких тканей головки, скорость ее нарастания и появления;
оценке конфигурации головки ребенка;
в определении особенностей вставления и последующей оценке биомеханизма родов на основании данных о вставлении.
Признаки наличия клинически узкого таза:
преждевременное и раннее излитие вод;
значительная конфигурация головки;
затяжное течение 1 периода;
возникновение клиники угрозы разрыва матки;
положительные признаки по Цангейместеру, Вастену;
симптомы пережатия мочевика и мягких тканей (наличие крови в моче, задержка мочеиспускания, отек вульвы и шейки матки);
возникновение потуг при прижатой к входу в таз головке плода;
головка не продвигается при достаточно сильных схватках, отхождении вод и полном раскрытии маточного зева;
нарушен биомеханизм родов, не отвечает данному виду сужения таза.
Признак Вастена определяют путем пальпации (выясняют соотношение входа в таз и головки малыша). Отрицательный признак Вастена – состояние, при котором головка вставилась в таз, располагаясь ниже от лонного сочленения (ладонь акушера опускается ниже лона). Симптом вровень – ладонь врача располагается на уровне лона (симфиз и головка находятся в одной плоскости). Положительный признак – ладонь акушера располагается выше от симфиза (головка находится выше плоскости лона).
Если присутствует отрицательный признак – роды завершаются самостоятельно (поскольку размеры таза и головки соответствуют). При наличии симптома вровень при адекватной конфигурации головки и эффективной родовой деятельности роды также самостоятельные. При положительном признаке самостоятельные роды исключены.
Калганова предложила использовать три степени несоответствия головки и тазовых размеров:
Первая степень, или относительно несоответствие.
Присутствует правильное вставление головки и адекватная конфигурация. Схватки имеют достаточную силу и продолжительность, однако продвижение головки и раскрытие матки замедлены, помимо этого, отхождение вод несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, однако признак Вастена отрицательный. Как вариант – самостоятельное завершение родов.
Вторая степень, или значительное несоответствие.
Вставление головки и биомеханизм родов не являются нормальными, головка имеет резкую конфигурацию и продолжительное время находится в одной плоскости. Появляются задержка мочеиспускания, аномалии родовых сил (слабость или дискоординация). Симптом Вестена – вровень.
Третья степень, или абсолютное несоответствие.
Преждевременно возникают потуги на фоне полного отсутствия продвижения головки, даже несмотря на полное открытие и хорошие схватки. Родовая опухоль быстро растет, появляются признаки пережатия мочевого пузыря, возникает угроза разрыва матки. Признак Вестена положительный.
Наличие второй и третьей степеней несоответствия является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.
Пример из практики
В роддом поступила женщина с первыми родами (20 лет) жалобы на схватки в течение двух часов. Излитие вод отсутствовало. Общее состояние роженицы удовлетворительное, размеры таза: 24,5-26-29-20, окружность живота – 103 сантиметра, высота дна матки – 39 сантиметров. Расположения плода – продольное, головка прижата к входу в малый таз. Аускультативно: не страдает, сердцебиение ясное. Схватки имеют хорошую продолжительность и силу. Примерный вес плода 4 кг.
В ходе влагалищного исследования определено: раскрытие шейки 4 см, обладает растяжимыми тонкими краями, сглажена. Плодный пузырь функционирует нормально, воды целые. Головка прижата, мыс не доступен. Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный.
По истечению шести часов активных схваток проведено второе влагалищное исследование: раскрытие шейки до шести сантиметров, плодный пузырь отсутствует. Головка прижата стреловидным швом в прямом размере, размещение малого родничка кпереди.
Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный, прямое высокое стояние стреловидного шва.
Принято решение закончить роды путем оперативного вмешательства (крупный плод, сужение таза, неправильное вставление). Кесарево сечение выполнено без осложнений, извлечен ребенок весом в 4,3 килограмма.
Во время беременности размеры таза играют важную роль. Иногда именно от этого зависит течение родов. Если тазовые кости узкие, то во время родов могут возникнуть осложнения или они могут закончиться кесаревым сечением. Узкий таз наблюдается примерно у 3% женщин при беременности, однако он не всегда является показателем для кесарева.
При постановке на учет по беременности женскому тазу уделяют особое внимание. После его измерения, гинеколог уже в самом начале беременности сможет предположить, как будут протекать роды.
Различают анатомический и клинический узкий таз при беременности.
Анатомический узкий таз — несоответствие хотя бы одного параметра на 1,5-2 см и более от нормальных. Он является следствием воздействия некоторых факторов на организм в детском возрасте: неполноценное питание, частые инфекционные заболевания, недостаток витаминов, гормональные нарушения во время полового созревания, врожденные аномалии, травмы и переломы. Также деформация тазовых костей может произойти в результате туберкулеза, рахита, полиомиелита.
Если у беременной диагностирована 1 степень сужения из 4, то роды естественным путем вполне возможны. Также возможно самостоятельно родить и при 2 степени сужения, но с учетом определенных условий, например, если плод не крупный. Остальные степени (3 и 4) всегда являются показанием к кесареву сечению.
Клинический узкий таз - несоответствие головки плода с параметрами таза роженицы, диагностирующееся во время родов. В данном случае таз имеет нормальные физиологические параметры и форму. Он считается узкий, так как плод является довольно крупным либо неправильно предлежит лбом или лицом. По этой причине ребенок не может родиться естественным путем.
Нормальные размеры таза
Измерение таза осуществляют специальным инструментом тазомером, которым измеряют:
|
Расстояние между передними верхними углами подвздошных тазовых костей. В норме оно составляет 25-26 см. |
|
|
Расстояние между самыми отдаленными точками гребней подвздошных костей. В норме оно составляет 28-29 см. |
|
|
Расстояние между большими вертелами бедренных костей. В норме оно составляет 31-32 см. |
|
|
Расстояние середины верхнего наружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме оно составляет 20-21 см. |
|
|
Ромб Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб). В норме его величина по диагонали составляет 10 см, по вертикали — 11 см. Если присутствует асимметрия или его параметры меньше нормальных значений, то это свидетельствует о неправильном строении тазовых костей. |
Дополнительно получить данные о параметрах тазовых костей возможно при помощи следующих исследований:
- Рентгенопельвиометрия . Проведение этого исследования допускается в конце третьего триместра, когда все ткани и органы плода уже сформированы. Благодаря процедуре можно выяснить форму костей и крестца, определить прямые и поперечные размеры таза, измерить головку плода и установить соответствует ли она его параметрам.
- Ультразвуковое исследование . На УЗИ возможно определить соответствие величины головки плода с размерами тазовых костей. Также процедура позволяет выяснить расположение головки плода, поскольку в случаях лобного или лицевого предлежания при родах ей потребуется больше места.
- Индекс Соловьева — измерение окружности лучезапястного сустава женщины, благодаря которому можно выяснить толщину костей и определить прямой размер полости входа в малый таз. В норме величина окружности лучезапястного сустава составляет 14 см. Если она больше, то значит кости массивные, если меньше, то — тонкие. Например, при недостаточных внешних размерах тазовых костей и с нормальным индексом Соловьева, размеры тазового кольца достаточны для прохождения по нему ребенка.
Роды при узком тазе и возможные осложнения
В женской консультации все беременные с узким тазом находятся на специальном учете. Очень важно, в данном случае, определить дату родов , так как перенашивать беременность крайне нежелательно. Женщину за 1-2 недели положат в роддом. Ближе к сроку родов врачи будут решать вопрос о способе родоразрешения.
Во время естественных родов при узком тазе высок риск развития осложнений у плода (нарушение дыхания, кислородное голодание, родовая травма, нарушение кровообращения в мозге, перелом ключицы, повреждение костей черепа и, самое страшное, внутриутробная гибель) и матери (слабая родовая деятельность, преждевременное излитие околоплодных вод, послеродовая инфекция, угроза разрыва матки).
Просмотров: 28259 .