Преждевременный разрыв плодных оболочек – непростая акушерская проблема. Преждевременный разрыв плодных оболочек: причины, симптомы, риски

Одним из предвестников скорых родов является излитие вод, когда происходит разрыв плодного пузыря, в котором находился малыш на протяжении 9 месяцев. Это вполне естественное явление, если срок родов уже подошёл. Однако бывает и так, что это случается гораздо раньше и становится одним из опаснейших осложнений беременности. Если воды отходят в большом количестве одномоментно, диагностика не может быть ошибочной. Но в 44% случаев массивного излития не происходит, что препятствует постановке правильного диагноза и влечёт за собой отсутствие необходимого лечения. Почему такое становится возможным практически на любом сроке вынашивания малыша?

До сих пор причины разрыва плодного пузыря прежде срока не изучены. Врачам бывает трудно выяснить, какой именно из всех имеющихся факторов риска приводит к такой патологии (о других патологиях можно прочесть здесь). В норме это происходит в первой фазе родоразрешения, когда созревание шейки матки размягчает плодные оболочки, выделяются ферменты, ответственные за своевременное отслоение плаценты. Все остальные причины приводят к осложнениям и преждевременному излитию вод:

воспалительные заболевания половой системы матери;
клинически узкий таз;
интраамниотическая инфекция;
неправильное предлежание и положение плода;
истмико-цервикальная недостаточность;
неосторожное инструментальное вмешательство при исследовании хориона или амниотической жидкости;
вредные привычки;
такие заболевания матери, как любые патологии соединительной ткани, дефицит массы тела, анемия, авитаминоз;
длительный приём гормональных препаратов;
низкий социально-экономический статус женщин, злоупотребляющих наркотическими веществами;
многоплодная беременность;
аномалии развития матки (присутствие перегородки, конизация шейки или её укорочение);
многоводие;
отслойка плаценты;
травмы живота при ударе или падении.

Всё это может спровоцировать (причём совершенно неожиданно) преждевременный разрыв плодного пузыря как на начальных сроках беременности, так и на поздних. Так как это влечёт за собой большое количество осложнений и пагубных последствий для матери и ребёнка, нужно вовремя увидеть, что это случилось, и своевременно обратиться к врачу за лечением. Счёт идёт не на дни, а на минуты. Для того, чтобы ненароком не упустить такой момент, нужно знать, какие ощущения могут появиться при раннем излитии околоплодных вод.

Согласно статистике. Ранний разрыв плодного пузыря является частой причиной неонатальных заболеваний и летальных исходов из-за недоношенности ребёнка, сепсиса и гипоплазии (недоразвития) лёгких.

Признаки и симптомы преждевременного повреждения плодного пузыря могут быть ярко или слабо выраженными, в зависимости от того, насколько сильно были повреждены его оболочки.

обильное излитие жидкости, не связанной с мочеиспусканием;
уменьшение высоты стояния дна матки из-за потери амниотической жидкости;
быстрое развитие родовой деятельности.

околоплодные воды подтекают по каплям, которые могут остаться незамеченными;
в положении лёжа количество влагалищных выделений увеличивается;
изменение их характера: они становятся обильными, водянистыми, иногда даже кровянистыми;
боль внизу живота;
при отсутствии лечение развивается хориоамнионит, основные симптомы которого - повышение температуры выше 38°С, озноб, тахикардия у обоих (матери и плода), болезненность матки, гнойные выделения из неё.

Постановка правильного диагноза разрыва плодного пузыря - основной момент в коррекции здоровья и состояния беременной и благополучном родоразрешении. Так что в этом деле очень важна своевременная и грамотная диагностика.

Полезный совет. Беременным женщинам нужно обязательно отслеживать любые изменения в период беременности, которые происходят с влагалищными выделениями. Они изменили свой цвет и их стало больше? Исключите преждевременный разрыв плодного пузыря - немедленно обратитесь за помощью к врачам.

Не так давно для диагностики преждевременного повреждения плодного пузыря использовались такие исследования, как осмотр в зеркалах, микроскопия мазка и измерение РН во влагалище. С течением времени было выяснено, что данные методы нередко выдают ошибки, поэтому были разработаны в дополнение к этим ещё целый ряд вспомогательных мероприятий. К ним относятся:

осмотр влагалища через зеркала;
УЗИ определяет уровень находящейся в утробе амниотической жидкости, при незначительной потери околоплодных вод является неинформативным;
амниоцентез на основе красителя под названием индиго кармина - «золотой стандарт» в диагностике преждевременного разрыва плодного пузыря: методика точная, но дорогостоящая и предполагает прокол живота, что может повлечь различные осложнения;
микроскопия мазка - метод не даёт 100%-ной достоверности полученных данных;
нитразиновый тест на выявление РН влагалища;
тест для определения протеина-1 (аббревиатура - ПСИФР-1);
тест для определения а-микроглобуллина-1 (шифруется как ПАМГ-1) - даёт достаточно достоверный результат.

Даже в домашних условиях можно провести тест для определения разрыва плодного пузыря ПАМГ-1 (Амнишур). Он занимает не более 5 минут времени. Порядок диагностики:

Введение вагинального тампона на глубину 5 см на 1 минуту.
Погружение тампона в пробирку со специальным растворителем на 1 минуту.
Помещение тестовой полоски в пробирку.
Её извлечение.
Чтение результата через 10 минут: одна полоска - разрыва плодного пузыря нет, две - есть.

Для того, чтобы улучшить состояние матери и сохранить жизнь ребёнку, при диагностике определяется также вид разрыва плодного пузыря. От него будут зависеть дальнейшие мероприятия по ведению пациентки и выбор способа родоразрешения.

Существует две классификации данной патологии: в зависимости от сроков беременности и места разрыва.

По срокам
До 37 недели - разрыв плодного пузыря на ранних сроках беременности, чреват всевозможными осложнениями.
После 37 недели - разрыв плодного пузыря на поздних сроках, позволяет родиться здоровому малышу без существенных осложнений.
По месту разрыва
Шеечный: разрыв плодного пузыря происходит возле шейки матки, поэтому сопровождается обильным излитием вод.
Гораздо опаснее высокий боковой разрыв плодного пузыря, который происходит выше выхода из шейки матки - там, где пузырь крепится к маточной стенке: тогда воды будут отходить по каплям, что затруднит диагностику.

Несмотря на то, какой именно разрыв плодного пузыря произошёл, беременную при первом же подозрении на такой диагноз увозят на обследование в больницу и принимают решение о дальнейших родах.

Если произошёл разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности уже после 37-ой недели, современная медицина придерживается выжидательной тактики ведения пациентки. Её преимущества:

даёт возможность материнскому организму подготовиться к родам;
снижает риск акушерской травмы и оперативного вмешательства;
родовая деятельность в 70% случаев начинается уже через 24 часа;
в это время происходит медикаментозная подготовка родовых путей;
производится санация вагинальными свечами для профилактики инфекций;
ведётся постоянный мониторинг состояния матери и плода.

Более длительная тактика на данном сроке не рекомендуется, так как существует высокий риск внутриматочной инфекции и сдавления плода пуповиной. Если спустя 24 часа шейка матки не раскрылась, принимается решение о кесаревом сечении.

Разрыв на более ранних сроках:

на 22 неделе: рекомендуется прерывание беременности из-за высокого риска септического заражения и гибели плода;
на 23-24 неделе: даже если малыш родится, шансы на выживание очень малы, при этом он наверняка будет инвалидом;
34 недели: выжидательная тактика позволяет надеяться на благополучное родоразрешение, особенно если это высокий разрыв плодного пузыря, так как в утробе ещё сохраняется часть амниотической жидкости, питающей малыша.

Чем меньше срок беременности, тем больше вероятность развития осложнений. Чем больше пройдёт времени от разрыва пузыря до рождения малыша, тем выше риск эндометрита.

Частота и тяжесть осложнений зависят от того, на каком сроке произошёл разрыв околоплодного пузыря. Среди самых опасных последствий можно назвать:

респираторный дистресс-синдром: несформированность лёгочной ткани;
инфекционно-воспалительные осложнения;
гипоксия или асфиксия плода из-за сдавления его пуповиной или отслойки плаценты; в итоге, если малыш выживет, это грозит ему ишемическим энцефалитом или панкреатитом;
аномалии родовой деятельности: её слабость или, напротив, стремительные роды;
преждевременная отслойка плаценты, сопровождаемая сильным кровотечением, гипоксией плода; результат - ишемия гипофиза, ампутация матки у роженицы;
внутрижелудочковые кровоизлияния, которые могут привести к ДЦП, ретинопатии, некротизирующему энтероколиту, незаращению боталлова протока;
деформация костей скелета у плода из-за длительного безводного промежутка (боковой разрыв плодного пузыря в этом плане более благоприятен, так как часть амниотической жидкости остаётся в утробе)

Последствия преждевременного разрыва плодного пузыря неутешительны как для матери, так и для ребёнка. Чем позднее это произойдёт, тем лучше. Очень важно вовремя заметить первые симптомы подтекания околоплодных вод, чтобы в столь опасный период находиться под пристальным наблюдением врачей.

Здравствуйте! Роды у меня были вторые, абортов и выкидышей не было. Все было в норме кроме гемоглобина. Рожать я пошла сама как только начались признаки, то есть схватки. Но к моему несчастью врач-акушерка перепутала меня с другой — спустила воды. Я даже не поняла как она и что сделала. Другая акушерка, когда пришла, говорит на нее: «Ты что? Она же только поступила!» А она: «ну ладно быстрее родит. » Нас выписали ВСЕ ОТЛИЧНО! А через 4 месяца — не закрытие арт протока. Это был 1997 г. Мы были прооперированы в НИИ (кардиоцентре). А сейчас внутричерепная гипертензия, щитовидка, проблемы с дыханием. Это может быть последствиями исскуственного вызова родов?

Разрыв оболочек вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия зева называется ранним разрывом плодных оболочек или ранним отхождением вод.
Преждевременный и ранний разрыв оболочек плодного пузыря встречается почти в 15% родов, причем у первородящих несколько чаще, чем у повторнородящих.

Причины этого осложнения следующие.

Различные патологические состояния шейки матки. К ним относится ригидная шейка, наблюдающаяся чаще у пожилых и старых первородящих, гипертрофированная шейка после длительных воспалительных заболеваний, деформированная шейка от старых зарубцевавшихся разрывов, обусловленных предшествовавшими родами или какими-нибудь вмешательствами на шейке матки и т. п. Во всех этих случаях плодный пузырь не получает во время беременности и родов должной опоры, вследствие чего разрыв оболочек происходит преждевременно.
Аномалии положения плода. Сюда относятся: при анатомическом сужении таза, особенно при плоских тазах (несостоятельность наружного пояса прилегания); при разгибательных вставлениях головки (переднеголовном, лобном и лицевом); при тазовых (особенно ножных) предлежаниях; при поперечном и косом положении плода; при гидроцефалии и др.
Функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки, приводящая к неполному обхвату головки плода (несостоятельность внутреннего пояса прилегания). При наличии аномалий положения плода и вставления предлежащей части в малый таз и при функциональной несостоятельности нижнего сегмента матки не образуется надежного пояса соприкосновения (прилегания), а следовательно, не происходит разобщения передних вод от задних. При этом внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе оболочек, которые не выдерживают такого давления и преждевременно разрываются.
Изменения самих оболочек: дряблость их, пониженная эластичность, легкая податливость даже небольшому давлению при преждевременной дегенерации (гиалиновое перерождение). То же может наблюдаться при авитаминозах, особенно при дефиците витамина С в самих оболочках (А. И. Шейнман) и т. п.

В некоторых случаях трудно определить, является ли преждевременное отхождение вод причиной или следствием ряда осложнений беременности, например при недонашивании, при различных аномалиях положения плода и вставления головки и т. п.
Иногда плодные оболочки рвутся не в обычном месте, а более или менее высоко. Воды при этом подтекают медленно.

Клиническая картина преждевременного и раннего отхождения вод весьма разнообразна. Довольно часто, несмотря на эти осложнения, физиологическое течение родов не нарушается. В других же случаях наступают те или иные осложнения со стороны как матери, так и особенно плода. Частота этих осложнений определяется главным образом длительностью безводного промежутка.
При высоком боковом разрыве плодного пузыря безводный промежуток может длиться иногда много суток, причем беременность продолжает нормально развиваться. Преждевременное отхождение вод вызывает осложнений больше и чаще, чем раннее. При преждевременном отхождении вод прогноз родов тем лучше, чем позже, т. е. ближе к началу родов, отойдут воды; при раннем отхождении вод прогноз тем лучше, чем ближе к концу периода раскрытия произойдет это осложнение.
Отхождение вод, после того как произошло раскрытие маточного зева на 3 пальца или больше, редко изменяет обычное течение родов и поэтому является безразличным, а иногда даже выгодным для матери. Для плода же даже незначительное удлинение безводного промежутка может оказаться опасным, особенно при его недоношенности, так как после отхождения вод матка непосредственно и плотно обхватывает плод, уже не защищенный околоплодными водами. Наряду с этим отсутствие плодного пузыря подвергает предлежащую часть плода, в громадном большинстве случаев головку, опасностям, связанным с разницей внешнего (атмосферного) и внутреннего (внутриматочного) давления. Эта разница может быть причиной нарушения внутричерепного кровообращения плода и проистекающих отсюда грозных осложнений: асфиксии и кровоизлияния в мозг - наиболее частых причин мертворождения и ранней смертности новорожденных. Кроме этого, ухудшается маточно-плацентарное кровообращение.

{module директ4}

Отхождение вод при отсутствии внутреннего пояса прилегания способствует выпадению мелких частей плода и пуповины.
Наблюдается и ряд осложнений со стороны матери. Связанная преждевременным или ранним отхождением вод длительность безводного промежутка нередко приводит к затяжным, «сухим» родам. Течение родов при этом замедляется, сила и характер схваток изменяются: они становятся редкими или слабыми (слабость родовых сил), болезненными (спастические сокращения), неэффективными (бессистемные сокращения) и т. п. При длительном безводном промежутке легко возникает эндометрит в родах.
При отошедших водах раскрытие шеечного канала объемистой и. плотной крупной частью плода (обычно головкой) совершается грубо. При этом стенки шеечного канала подвергаются давлению не изнутри кнаружи, как это имеет место при вклинивающемся в него плодном, пузыре, а сверху вниз - продвигающейся по родовому каналу крупной частью плода. Естественно, что в таких случаях может нарушиться целость шейки матки и возникнуть ряд других осложнений. Нередко (в 15%) наблюдается и кровотечение в последовом периоде вследствие аномалии отслойки плаценты, а в раннем послеродовом периоде - от атонии матки. При этом чаще наблюдаются послеродовые заболевания.

Профилактика преждевременного разрыва плодных оболочек, заключается в предупреждении перечисленных выше предрасполагающих к нему причин. При наступившей уже беременности большое значение имеет санитарно-просветительная работа, в частности разъяснение беременной опасности половых сношений в последние 2 месяца-беременности, необходимость соблюдения ею гигиенических и диететических правил, в частности правильного питания с содержанием, в рационе всех необходимых для физиологического течения беременности ингредиентов-жиров, белков, солей, витаминов, особенно С и Е.
Одним из важнейших профилактических мероприятий является рациональное использование дородового отпуска, во время которого" беременная должна быть ограждена от всякого рода напряжений как физических, так и психических.
Лучшей профилактикой раннего разрыва плодных оболочек является заблаговременное (до начала родов) помещение в родильный дом. тех беременных женщин, у которых можно ожидать это осложнение («старые» первородящие, узкий таз, неправильные,положения и пред-лежания плода, включая тазовые предлежания и др.).
Такие роженицы должны с наступлением схваток ложиться в кровать. В родах, если нет специальных показаний к искусственному разрыву плодного пузыря, следует стремиться сохранить его до полного раскрытия зева.

Лечение при преждевременном разрыве плодных оболочек проводится только в стационаре. Характер его зависит главным образом от того, в какой степени доношен (и жизнеспособен) плод. При недоношенности плода, лежащего в матке в продольном положении, при хорошем общем состоянии беременной и хорошем состоянии родовых путей может быть проведено лечение, направленное на продление беременности, с тем, чтобы по возможности увеличить шансы на сохранение жизни плода. В таких случаях следует соблюдать строгую асептику; беременной назначают антибиотики (пенициллин) и средства, направленные на предупреждение сокращений матки (схваток): прогестерон (по 5-10 мг подкожно ежедневно в течение 5-7 дней), болеутоляющие свечи и т. п.
Если при этом в стационаре хорошо организован лечебно-охранительный режим, указанные мероприятия, как нам приходилось неоднократно убеждаться, могут продлить беременность на несколько дней и даже недель с пользой для плода и без ущерба для здоровья матери.
Другое дело, если преждевременное отхождение вод происходит при неправильном положении плода, узком тазе, при наличии признаков инфекции и других дополнительно осложняющих беременность обстоятельств. В таких случаях должна быть проведена стимуляция родовой деятельности по вышеизложенным принципам, а в случае необходимости произведена и операция метрейриза.
При раннем отхождении вод лечение зависит от причин, которые вызвали это осложнение (узкий таз, аномалии положения плода и вставления предлежащей его части и т. п.), и должно проводиться по определенным принципам. В ряде случаев с целью сохранения вод и стимуляции родовой деятельности показан кольпейриз.
Во всех случаях, когда безводный промежуток длится свыше 4-6 часов, необходимо назначать пенициллин, так как преждевременное и раннее отхождение вод способствует развитию в родовом канале инфекции.

Преждевременным называется разрыв околоплодных оболочек до начала родовой деятельности независимо от срока беременности, клинически проявляющийся излитием околоплодных вод. Популяционная частота преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) составляет около 12% , однако в структуре причин преждевременных родов эта патология достигает 35-60% .

Этиология

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о многообразии этиологических факторов ПРПО. Выявлена взаимосвязь ПРПО с высоким паритетом, а также преждевременными родами, привычным невынашиванием и ПРПО в анамнезе . Причиной разрыва оболочек могут быть приобретенные или врожденные формы дефицита коллагена (синдром Элерса-Данлоса), дисбаланс микроэлементов, в том числе дефицит меди, являющейся кофактором матриксных металлопротеиназ (ММП) и их ингибиторов, влияющих на свойства компонентов соединительнотканного матрикса плодных оболочек. Одним из факторов, способствующих повреждению плодных оболочек, является оксидантный стресс, связанный с продукцией реактивных кислородных радикалов нейтрофилами и макрофагами при их вовлечении в процесс микробной элиминации, которые вызывают локальную дегенерацию коллагена, истончение и разрыв оболочек путем активизации ММП, а хлорноватистая кислота непосредственно разрушает коллаген I типа, являющийся структурной основой плодных оболочек .

Подтверждена роль отслойки плаценты как в индукции преждевременных родов, так и ПРПО, связанная с выбросом большого количества простагландинов, высокой утеротонической активностью тромбина и наличием питательной среды для роста бактериальной микрофлоры.

На протяжении последних лет утвердилось обоснованное мнение о том, что ведущей причиной ПРПО является восходящее инфицирование околоплодных оболочек и микробная инвазия амниотической полости, частота которой в течение первых суток после ПРПО составляет от 37,9% до 58,5% . Подтверждают восходящий путь передачи инфекции многочисленные исследования, указывающие на идентичность штаммов микроорганизмов, выделенных у плодов и в мочеполовых путях беременных . Среди инфекционных агентов, которые служат непосредственной причиной восходящего воспалительного процесса, преобладают Еscherichia сoli, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus группы B, Bacteroides fragilis, Corinobacter, Campylobacter, Clebsiella pneumoniae . Ряд авторов подчеркивают роль анаэробных бактерий в этиологии восходящего инфицирования, в частности Fusobacterium . К часто встречающимся представителям микробных ассоциаций относятся Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis . Однако широкое распространение урогенитальных микоплазм, стертая клиническая картина и трудности диагностики затрудняют определение роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе преждевременных родов и ПРПО . Риск ПРПО значительно возрастает при наличии истмико-цервикальной недостаточности и пролапса плодного пузыря в связи с нарушением барьерной функции цервикального канала, а также укорочении шейки матки менее 2,5 см .

Степень повреждения околоплодных оболочек связана с видом патогена и его способностью активизировать ММП. Тесная взаимосвязь увеличения концентрации большинства ММП (ММП-1, 7, 8 и 9) и снижения тканевого специфического ингибитора металлопротеиназ (ТИММП-1) в околоплодных водах с внутриамниальной бактериальной инвазией и отслойкой плаценты не подвергается сомнению . Механизм бактериального действия на плодные оболочки опосредован, с одной стороны, стимулирующим влиянием микробных протеиназ и эндотоксинов на экспрессию ММП и выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12, фактора некроза опухоли) с последующей локальной деградацией коллагена оболочек, а с другой стороны, повышением бактериальными фосфолипазами синтеза простагландинов с развитием гипертонуса миометрия и увеличения внутриматочного давления .

Таким образом, ведущую роль в этиологии и патогенезе ПРПО при недоношенной беременности играют факторы, стимулирующие апоптоз, разрушение фосфолипидов и деградацию коллагена соединительнотканного матрикса околоплодных оболочек, преимущественно связанные с действием инфекции.

Перинатальные и постнатальные исходы

Более 30% пери- и неонатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах связаны с беременностью, осложненной ПРПО . В структуре заболеваемости и смертности основное место занимают синдром дыхательных расстройств (СДР) (до 54%), внутриутробная инфекция и гипоксическое поражение головного мозга, в виде перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) головного мозга (до 30,2%) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) .

Синдром дыхательных расстройств

СДР новорожденных представляет совокупность патологических процессов, формирующихся в пренатальном и раннем неонатальном периодах и проявляющихся нарастанием симптомов дыхательной недостаточности на фоне угнетения жизненно важных функций организма. Основной причиной развития СДР является дефицит сурфактанта или его инактивация. К предрасполагающим факторам следует отнести внутриутробные инфекции (ВУИ) и перинатальную гипоксию. Степень тяжести и частота реализации СДР прогрессивно снижается с увеличением срока беременности и степени зрелости плода и составляет около 65% до 30 недель беременности, 35% — в 31-32 недели, 20% в 33-34 недели, 5% в 35-36 недель и менее 1% — в 37 недель и более .

Существует мнение, что интраамниальная инфекция, связанная с длительным безводным промежутком, способствует созреванию легких плода и снижает частоту респираторных нарушений . В эксперименте на овцах показано, что интраамниальное введение эндотоксина E. coli достоверно в большей степени повышает концентрацию липидов и протеинов сурфактанта, при применении бетаметазона, и в 2-3 раза увеличивает воздушный объем легких . Однако клинические исследования не подтвердили предположение о стимулирующем влиянии ПРПО на зрелость легочной ткани, и оно требует дальнейшего изучения .

Врожденная инфекция плода

Наиболее значимым фактором риска неблагоприятного пери- и постнатального исхода, усугубляющим течение пневмопатий и патологии центральной нервной системы, является ВУИ. Это понятие объединяет инфекционные процессы (пневмония, сепсис и др.), которые вызывают различные возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери. Для недоношенных детей, находящихся на длительном стационарном лечении, большую опасность представляют и нозокомиальные инфекции. Мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность при ВУИ связана со степенью тяжести воспалительного процесса, зависящего от гестационного возраста плода, типа и вирулентности возбудителя, защитных факторов околоплодных вод и неспецифического иммунитета, и составляет по данным литературы 14,9-16,8% и 5,3-27,4% соотвественно .

Преобладающей клинической формой неонатальной инфекции при ПРПО, составляющей от 42% до 80%, является пневмония, как правило, связанная с аспирацией инфицированными водами, часто сочетающаяся с признаками язвенно-некротического энтероколита. Прогрессирование очагов первичного воспаления в легких или кишечнике плода обусловливает возможность развития метастатического гнойного менингита, перитонита, а также внутриутробного сепсиса, частота которого при ПРПО до 32 недель колеблется от 3% до 28%. Основными факторами риска неонатального сепсиса являются гестационный срок и развитие хориоамнионита (ХА) .

Влияние ВУИ на отдаленный исход не однозначно. Есть данные, указывающие на риск развития детского церебрального паралича, связанного с интраамниальной инфекцией и гестационным возрастом плода . В то же время ряд исследований не подтвердили достоверной связи между ВУИ и нарушением умственного и психомоторного развития детей .

Постгипоксические поражения головного мозга

Основные гипоксические повреждения головного мозга недоношенных детей включают ПВЛ и ВЖК.

ПВЛ представляет собой коагуляционный некроз белого вещества, с последующей дегенерацией астроцитов с пролиферацией микроглии, вследствие гипоксемии и ишемии головного мозга. При экстремально низкой и очень низкой массе тела при рождении патологоанатомическая частота ПВЛ варьирует от 25% до 75%, а in vivo — от 5% до 15%. Осложения ПВЛ в виде деструкции афферентных волокон таламокортикальных и кортикокортикальных путей отрицательно влияют на формирование межнейрональных ассоциативных связей, процессы миелинизации белого вещества и могут стать причиной развития когнитивных нарушений . Прогностическим критерием развития ПВЛ и отдаленных неврологических нарушений является значительное повышение концентрации в околоплодных водах и пуповинной крови новорожденных провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-6, что подтверждает гипотезу о цитокин-опосредованном повреждении мозга и косвенно свидетельствует о роли ВУИ в развитии ПВЛ .

ВЖК составляют в структуре перинатальной смертности недоношенных новорожденных от 8,5% до 25% . К основным факторам риска их развития относят острую гипоксию плода и ХА . Частота тяжелых степеней ВЖК снижается с увеличением гестационного возраста и при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Некоторые исследования подтверждают роль глюкокортикоидной терапии в уменьшении риска развития ВЖК и ПВЛ . В то же время разработка достоверно эффективных методов профилактики ВЖК до настоящего времени остается в поле внимания научных исследований.

Инфекционные осложнения беременных, рожениц и родильниц при недоношенной беременности, осложненной ПРПО

Пролонгирование недоношенной беременности при ПРПО представляет значительный риск для матери, в первую очередь в связи с присоединением инфекционного процесса и развитием гнойно-септических осложнений (ГСО), в большинстве случаев ХА, послеродового эндомиометрита и, реже, — сепсиса. К факторам риска реализации ГСО следует отнести хирургические внутриматочные вмешательства, хроническую урогенитальную инфекцию, разрыв плодных оболочек на фоне пролабирования плодного пузыря, а также антенатальной гибели плода .

Риск гнойно-септических инфекций (ГСИ) матери имеет достоверную связь с длительностью безводного промежутка и сроком гестации. Общая частота реализованного ХА при недоношенной беременности, осложненной ПРПО, составляет 13-74%, а при разрыве оболочек до 28 недель 28,8-33% . Однако, по нашим данным, основанным на анализе течения 912 беременностей, осложненных ПРПО в сроке 22-34 недели, частота ХА до 31 недели беременности и продолжительности латентного периода более 2 суток — времени, необходимого для эффективной экспозиции глюкокортикоидов с целью профилактики СДР, — достоверно не меняется. В то же время при пролонгировании беременности после 31-й недели риск реализации ХА увеличивается. Таким образом, на наш взгляд, оптимальным подходом при ведении беременности, осложненной ПРПО, следует считать максимальное пролонгирование беременности до 31-й недели беременности, а при разрыве оболочек в более поздние сроки — только на период проведения глюкокортикоидной профилактики СДР. В то же время необходимо помнить, что вопрос о возможности длительного пролонгирования беременности при ПРПО должен решаться индивидуально с учетом возможностей акушерской и, в большей степени, неонатальной служб, а также факторов риска ГСИ у беременной.

К прогностическим критериям инфекционных осложнений и ХА относят маловодие и косвенные признаки воспаления плаценты . По нашим данным, при нормальном объеме околоплодных вод с индексом амниотической жидкости более 8 см частота реализации ХА составляет 4,9%. В то же время при снижении индекса амниотической жидкости менее 5 см риск развития ХА возрастает в 2 раза.

Послеродовая заболеваемость родильниц проявляется эндометритом в 3,5-11,1% случаях . Частота развития сепсиса по данным разных авторов достигает 1,7%, а материнская летальность, связанная с ведением недоношенной беременности, осложненной ПРПО, — 0,85% .

Клинико-лабораторная диагностика и прогностические критерии хориоамнионита и системной воспалительной реакции

Раннее выявление признаков ХА представляет определенные трудности в связи с изменением реактивности организма во время беременности и склонности к формированию латентных форм воспалительных заболеваний. Типичными симптомами ХА являются лихорадка, тахикардия матери и плода, специфический запах околоплодных вод или патологические выделения из влагалища. К сожалению, гипертермия до 38 °С и выше часто является единственным индикатором развития ХА, а значения традиционных маркеров воспалительного процесса — количества лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов — при беременности имеют широкую вариабельность, зависимы от медикаментов, в том числе стероидов и антибиотиков и, по данным некоторых исследований, имеют невысокое диагностическое значение . Из рутинных клинико-лабораторных критериев ХА высокую диагностическую ценность имеют гипертермия более 37,5 °С, лейкоцитоз более 17 × 10 9 /л и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы до 10% и более. Развитие указанных симптомов необходимо использовать в качестве показаний для родоразрешения со стороны матери при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО .

Наибольшие трудности представляет ранняя диагностика септических состояний. За последние годы достигнут большой прогресс в изучении и использовании белков плазмы крови, принимающих участие в так называемом острофазном ответе — совокупности системных и местных реакций организма на тканевое повреждение, вызванное различными причинами (травма, инфекция, воспаление, злокачественное новообразование и пр.). В качестве прогностического критерия инфекции при ПРПО широко используется определение концентрации С-реактивного белка (СРБ), повышение которого в сыворотке крови более 800 нг/мл является индикатором интраамниальной инфекции и тесно коррелирует с фуниситом, гистологически и клинически выраженным ХА с чувствительностью 92% и специфичностью 96% . Кроме того, концентрация СРБ в околоплодных водах может косвенно отражать состояние плода, так как он продуцируется гепатоцитами и не проникает через плаценту. В то же время ряд авторов считают СРБ малоспецифичным, а повышение его концентрации возможным при физиологическом течении беременности .

Среди биомаркеров сепсиса наиболее высокой диагностической точностью обладает прокальцитонин (ПКТ) — предшественник гормона кальцитонина, вырабатываемый несколькими типами клеток различных органов под влиянием бактериальных эндотоксинов и провоспалительных цитокинов. При системном инфекционном поражении его уровень возрастает в течение 6-12 часов и может служить ранним диагностическим критерием сепсиса и системной воспалительной реакции. Вирусные инфекции, местные инфекции, аллергические состояния, аутоиммунные заболевания и реакции отторжения трансплантата обычно не приводят к повышению концентрации ПКТ, а его высокие уровни свидетельствуют о бактериальной инфекции с системной воспалительной реакции . По нашим данным, средние уровни ПКТ при нормальном течении беременности и реализованном ХА составляют 0,29 и 0,72 нг/мл (p < 0,05) соответственно. При септическом шоке концентрация ПКТ достигает 4,7-11,32 нг/мл.

Течение беременности на фоне длительного безводного периода не ограничивается только ГСО. Доказано, что беременность на фоне интраамниальной инфекции увеличивает частоту возникновения отслойки плаценты до 4,0-6,3%, что превышает общепопуляционный риск в 3-4 раза . Вероятность отслойки при маловодии увеличивается в 7 раз, при реализации ХА — в 9 раз, а при родовозбуждении окситоцином на фоне инфекционного процесса ее частота возрастает до 58,3% .

Акушерская тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО

Из факторов, влияющих на исход беременности, важное значение имеет метод родоразрешения, выбор которого является сложным в связи с глубокой недоношенностью плодов и в ряде случаев сомнительной жизнеспособностью. Наиболее сложным вопросом остается соотношение риска инфекции в случае пролонгирования беременности, с риском недоношенности вследствие активного ведения родов.

Независимыми прогностическими факторами, определяющими длительность латентного периода, являются срок гестации на момент излития вод, интраамниальная инфекция и выраженность воспалительной реакции, объем околоплодных вод и клинико-гистологический вариант разрыва околоплодных оболочек. Однако минимальный гестационный возраст плода, при котором целесообразно пролонгирование беременности, и оптимальная продолжительность латентного периода в зависимости от срока беременности при ПРПО до настоящего времени не определены. Так, при ПРПО до 22 недель рекомендуют прерывание беременности ввиду нежизнеспособности плода и крайне высокого риска внутриматочной инфекции. Излитие вод в 22-25 недель также связано с неблагоприятным прогнозом для плода и высокой частотой ГСО матери, что предполагает выжидательную тактику ведения с бактериологическим мониторингом инфекции и динамическим контролем объема околоплодных вод без проведения токолитической терапии . При ПРПО после 25 недель, по мнению большинства клиницистов, тактика должна быть направлена на пролонгирование беременности с проведением профилактики СДР глюкокортикоидами и антибактериальной терапии . Ряд авторов пришли к заключению, что пролонгирование беременности целесообразно до 28 недель беременности, так как родоразрешение в более поздние сроки не улучшает перинатальный исход и увеличивает количество инфекционных осложнений, в том чисде ХА, до 77% . Подтверждают это предположение данные об отсутствии достоверного снижения частоты СДР, ВЖК, некротических колитов у новорожденных и неонатальной смертности при пролонгировании беременности после 30 недель . По мнению других исследователей, пролонгирование до 34 недель способствует снижению как перинатальной смертности, так и степени тяжести патологии новорожденных. При ПРПО в более поздние сроки выжидательная тактика не снижает неонатальную заболеваемость и смертность, но достоверно увеличивает риск неонатального сепсиса .

Показаниями к досрочному прерыванию недоношенной беременности, осложненной ПРПО, вне зависимости от срока гестации является ухудшение функционального состояния жизнеспособного плода, развитие ХА и других осложнений, угрожающих жизни матери . В акушерстве длительное время преобладала тактика родоразрешения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, через естественные родовые пути с проведением родоактивации путем внутривенного введения окситоцина и/или окситоцина в сочетании с простагландинами. Альтернативными подходами могут быть индукция простагландиновыми гелями Е2 или мизопростолом. В настоящее время, с внедрением эффективных антибактериальных препаратов, дезинтоксикационных методов лечения и гипоаллергенного шовного материала, расширены возможности для оперативного родоразрешения. При решении вопроса о кесаревом сечении большое внимание уделяется сроку гестации, предлежанию плода и его функциональному состоянию. У новорожденных с весом менее 1500 г при естественных родах достоверно выше частота ПВК и ВЖК 3-й степени, ПВЛ, чем при кесаревом сечении, выполненном до начала родовой деятельности, что, вероятно, связано с механическим давлением на головку плода при схватке. Однако общая частота ВЖК при влагалищных родах и родоразрешении путем кесарева сечения в первом периоде родов одинакова . В то же время у детей после кесарева сечения достоверно чаще развивается патология дыхательной системы, в том числе СДР и бронхолегочная дисплазия . Во II триместре беременности, при головном предлежании плода предпочтительными являются влагалищные роды, так как популяционная выживаемость до 28 недель не зависит от метода родоразрешения. С 28 недель беременности роль кесарева сечения в снижении неонатальной выживаемости и смертности прогрессивно возрастает .

Отдельного внимания заслуживает проведение операции на фоне ХА и генерализованной воспалительной реакции. При развитии ХА во время беременности и начале родов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения с последующим проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий. В некоторых случаях, в том числе при обнаружении тромбированных вен и абсцессов миометрия. традиционным подходом является гистерэктомия. Однако вопрос об объеме оперативного вмешательства при ХА до настоящего времени не определен.

Резюмируя вышеизложенные данные, необходимо подчеркнуть, что в настоящее время консервативное ведение родов осуществляется по двум направлениям: 1) невмешательство при ПРПО до 24-25 недель, при котором ожидается спонтанное наступление родовой деятельности; 2) консервативная тактика при ПРПО в 25 и более недель на фоне антибактериальной, глюкокортикоидной и токолитической терапии для остановки преждевременного разрыва и обеспечения достаточного времени экспозиции кортикостероидов с целью стимуляции созревания легких плода.

После подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод план ведения беременности окончательно принимается с учетом гестационного срока и степени риска осложнений для матери и плода после консультативного обсуждения акушеров и неонатологов с беременной и ее родственниками. При решении о пролонгировании беременности проводится динамический мониторинг состояния плода, бактериологических посевов мочи и отделяемого половых путей с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, тщательный контроль за возможным развитием осложнений, в том числе отслойки плаценты и тромбоэмболических осложнений. При шеечном серкляже инфицированный шовный материал является источником дополнительного интраамниального обсеменения, и удаление швов целесообразно. Во избежание инфекционных осложнений и сокращения латентного периода от влагалищного исследования следует воздержаться. Медикаментозная терапия включает обязательное проведение профилактики СДР глюкокортикоидами, антибактериальной терапии и короткого курса токолитической терапии с целью остановки родовой деятельности и транспортировки беременной в специализированный стационар .

Таким образом, представленные данные литературы показывают, что течение недоношенной беременности, осложненной ПРПО, связано с высоким риском реализации инфекционных осложнений матери и плода и целого ряда сопутствующей патологии. Акушерская тактика ведения беременности в первую очередь зависит от срока гестации, состояния плода, степени выраженности инфекционного процесса и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии и осложнений беременности. Оптимизация алгоритмов ведения беременных с ПРПО, разработка методов профилактики перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных остаются одной из приоритетных задач перинатологии.

Литература

Кулаков В. И., Мурашко Л. Е. Преждевременные роды. М.: Медицина, 2002.
Макаров О. В., Козлов П. В., Николаев Н. Н. Современные перинатальные подходы при ведении недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек // Вестник РГМУ. 2006. № 4. С. 64-67.
Макаров О. В., Козлов П. В., Дуленков А. Б., Такташова Р. Н., Воронцова Ю. Н. Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности // Вестник РГМУ. 2009. № 4, с. 70-75.
Макаров О. В., Козлов П. В. Септический шок при преждевременных родах // Акуш. и гинек. 2009. № 3, с. 20-26.
Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Медицина, 2002. 304 с.
Practice bulletins No. 139: premature rupture of membranes // Obstet Gynecol. 2013. Vol. 122, № 4. P. 918-930.
Al-Kadri H. M., Bamuhair S. S., Johani S. M., Al-Buriki N. A. et al. Maternal and neonatal risk factors for early-onset group B streptococcal disease: a case control study // Int J Womens Health. 2013. Vol. 29, № 5. P. 729-735.
Ananth C. V., Oyelese Y., Srinivas N. Preterm premature rupture of membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: risk factors for placental abruption // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 104, № 1. P. 71-77.
Azizia M. M., Irvine L. M., Coker M. The role of C-reactive protein in modern obstetric and gynecological practice // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2006. Vol. 85, № 4. P. 394-401.
Baud O., Fontaine R. H., Olivier P., Maury L. Premature rupture of membranes: pathophysiology of neurological impact // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14, Suppl 1. S. 49-53.
Biggio J. R. Jr., Ramsey P. S., Cliver S. P., Lyon M. D. Midtrimester amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 levels above the 90 th percentile are a marker for subsequent preterm premature rupture of membranes // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192, № 1. P. 109-113.
Chan G. J., Lee A. C., Baqui A. H., Tan J. et al. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: a global systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2013. Vol. 10, № 8. P. 1001502.
Frenette P., Dodds L., Armson B. A., Jangaard K. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes // J Obstet Gynaecol Can. 2013. Vol. 35, № 8. P. 710-717.
Hong J. S., Park K. H., Noh J. H., Suh Y. H. Cervical length and the risk of microbial invasion of the amniotic cavity in women with preterm premature rupture of membranes // J Korean Med Sci. 2007. Vol. 22, № 4. P. 713-717.
Jobe A. H., Newnham J. P., Willet K. E., Sly P. Effects of antenatal endotoxin and glucocorticoids on the lungs of preterm lambs // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182. P. 401-408.
Ismail A. Q, Lahiri S. Management of prelabour rupture of membranes // J Perinat Med. 2013. Vol. 1, № 41 (6). P. 647-649.
Kent A., Lomas F., Hurrion E., Dahlstrom J. E. Antenatal steroids may reduce adverse neurological outcome following chorioamnionitis: neurodevelopmental outcome and chorioamnionitis in premature infants // J. Paediatr. Child Health. 2005. Vol. 41, № 4. P. 186-190.
Kenyon S., Boulvain M., Neilson J. P. Antibiotics for preterm rupture of membranes // Cochrane Database Syst Rev. 2013. Vol. 2, № 12. CD001058.
Li W., Unlugedik E., Bocking A. D. The role of prostaglandins in the mechanism of lipopolysaccharide-induced proMMP 9 secretion from human placenta and fetal membrane cells // Biol Reprod. 2007. Vol. 76, № 4. P. 654-659.
Medina T. M., Hill D. A. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management // Amer. Fam. Physician. 2006. Vol. 73, № 4. P. 659-664.
Menon R., Fortunato S. J. Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 21, № 3. P. 467-478.
Morales W. J., Schorr S., Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis: A placebo-controlled, double-blind study // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 171. P. 345-349.
Moretti S., Volante E., Gramellini D., Kaihura C., Bevilacqua G. Alteration of the amniotic fluid and neonatal outcome // Acta Biomed. Ateneo. Parmense. 2004. Vol. 75, № 1. P. 71-75.
Munz W., Seufert R., Stopfkuchen H. Perinatal outcome of premature infants weighing less than 1500 g // Z. Geburtsh. Neonatol. 2005. Vol. 209, № 1. P. 29-33.
Oludag T., Gode F., Caglayan E., Saatli B. et al. Value of maternal procalcitonin levels for predicting subclinical intra-amniotic infection in preterm premature rupture of membranes // J Obstet Gynaecol. 2013. Vol. 10.
Polam S., Koons A., Anwar M. Effect of chorioamnionitis on neurodevelopmental outcome in preterm infants // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005. Vol. 159, № 11. P. 1032-1035.
Puthiyachirakkal M., Lemerand K., Kumar D., Moore R. et al. Thrombin weakens the amnion extracellular matrix directly rather than through protease activated receptors // Placenta. 2013. Vol. 34, № 10. P. 924-931.
Richardson B. S., Wakim E., Dasilva O. Preterm histologic chorioamnionitis: Impact on cord gas and pH values and neonatal outcome // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 2. P. 212-214.
Salem S. Y., Sheiner E., Zmora E. Risk factors for early neonatal sepsis // Arch. Gynecol. Obstet. 2006. Vol. 21. P. 78-81.
Sereepapong W., Limpongsanurak S., Triratanachat S. The role of maternal serum C-reactive protein and white blood cell count in the prediction of chorioamnionitis in women with premature rupture of membranes // J. Med. Assoc. Thai. 2001. Vol. 84, Suppl. 1. S. 360-366.
Storme L., Rakza T., Houfflin-Debarge V. Consequences of premature rupture of the membranes in the perinatal lung // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14, № Suppl 1. S. 42-48.
Van der Ham D. P., Nijhuis J. G., Mol B. W. Induction of labour versus expectant management in women with preterm prelabour rupture of membranes between 34 and 37 weeks // BMC Pregnancy Childbirth. 2007. Vol. 6, № 7. P. 11.
Vermillion S., Soper D., Newman R. B. Neonatal sepsis and death after multiple courses of antenatal betamethasone therapy // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 27. P. 589-593.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, професcор

ГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Перинатальные исходы при преждевременном разрыве плодных оболочек/ В. Н. Кузьмин

Для цитирования: Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 34-38

Теги: недоношенная беременность, осложнения, акушерская тактика

Преждевременный разрыв плодного пузыря особенно опасен на ранних сроках. Но и при доношенной беременности может стать губительным для ребенка, если мать медлит с госпитализацией, начало родов же задерживается. Поговорим о том, какие преждевременный разрыв плодных оболочек причины имеет и что делать, если начали отходить воды.

Чаще всего причины данной патологии остаются невыясненными. Однако считается, что провокаторами могут стать истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и различные инфекции половых путей. При первой проблеме шейка матки намного раньше родов начинает укорачиваться и раскрываться, что приводит к постепенному движению предлежащей части тела ребенка вниз, в результате чего плодный пузырь оказывается под давлением и рвется. Способствовать разрыву могут и болезнетворные бактерии, вирусы, которые, образно говоря, разъедают оболочку пузыря, провоцируя преждевременное излитие околоплодных вод у беременной женщины.

Как же этого избежать? Сразу напрашивается ответ - нужно не допускать инфекционных заболеваний, а также любых травм шейки матки - наиболее распространенной причины истмико-цервикальной недостаточности . Однако иногда и это не помогает, когда причины слабости шейки заключаются в гормональном дисбалансе.

Но развитие ИЦН можно предотвратить, если вовремя посещать гинеколога. Также обязательным является измерение длины шейки матки с помощью вагинального датчика на УЗИ. Только таким образом можно узнать точную ее длину. Если она менее 3 см, то женщине могут быть предложены 2 варианта: установка кольца-пессария на шейку или наложение на шейку матки швов - это снижает риск того, что произойдет преждевременный разрыв околоплодного пузыря, начнутся роды раньше срока, и ребенок погибнет. Особое внимание гинекологи уделяют тем женщинам, у которых в прошлом уже была диагностирована ИЦН, либо на раннем сроке отошли околоплодные воды.

Что делать, если начала подтекать амниотическая жидкость? Сначала нужно убедиться, что это именно она. Это лучше всего сделать в кабинете у врача при помощи специального теста, для выполнения которого берется мазок из влагалища. Если подтекание подтверждается, дальнейшая тактика во многом определяется сроком беременности. При сроке менее 22-24 недель, к сожалению, чаще всего рекомендуется вызвать преждевременные роды, так как вынашивание ребенка даже до 30-32 недель будет сопровождаться огромным риском инфицирования плодных оболочек - а это губительно для плода, и грозит заражением крови для матери.

Если срок беременности более 28-30 недель, врачи назначают курс антибиотикотерапии, чтобы предотвратить инфицирование, и проводят лечение по типу профилактики преждевременных родов (снижают тонус матки и пр.). Все это осуществляется в условиях стационара под тщательным наблюдением доктора. Беременность донашивают до максимально возможного срока, чтобы дать ребенку и его легким созреть.

Если же плодный пузырь разорвался за месяц и менее до родов, то нередко врачи решают вопрос о срочном родоразрешении. Если схватки не начинаются самостоятельно, шейка матки длинная и закрыта, проводится специальная медикаментозная подготовка, после стимулируется начало родовой деятельности.