Разгибательные предлежания и вставления головки. Тазовое предлежание плода. Сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе

Разгибательными называют переднеголовное, лобное и лицевое предлежания (рис. 63), образующиеся суммарно в 0,5-1 % случаев. Причины формирования кроются в особенностях организмов беременной и плода, из-за которых предлежащая часть плода не может правильно расположиться над зходом в малый таз.
К материнским причинам относят перерастяжение матки многоводием, многоплодием, многократными родами, неправильную форму матки - седловид- ность, двуршость, наличие перегородки в полости, фибромиома.
Плодовыми причинами считают малые либо слишком большие размеры головки плода (недоношенность, анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), наличие шейных тератом, опухолей щитовидной железы.
Важной причиной разгибательного вставления головки служит клиническое несоответствие размеров головки и таза, в частности при узких тазах, крупных плодах, опухолях мягких и костных тканей малого таза.
Биомеханизм родов при всех видах разгибательных предлежаний имеет общие особенности:

Рис. 63. Разгиба тельные предлежания головки:
а - персцнего.1 о н н ое предлежать; б - лобное предлежание; в - лицевое предлежание

продвижение головки по родовым путям начинается разгибанием, а завершается сгибанием;
во всех вариантах разгибательного предлежания роды возможны только при условии формирования заднего вида, что особенно существенно для родов в лицевом предлежании.

Переднеголовное предлежание часто встречается при плоском тазе, то есть с уменьшенными прямыми размерами тазовых плоскостей при нормальных поперечных. В таких Cjiynaflx головка длите.паю пребывает над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, оба родничка находятся на одном уровне. Если вследствие приспособительных движений головка плода разогнется (первый момент биомеханизма родов), то большой родничок станет ведущей точкой и первым опустится в малый таз. Большей сегмент голобки в таком случае будет соответствовать окружности по ее прямому размеру (12 см). Родовая опухоль образуется в области большого родничка, головка приобретает башентто конфигурацию (рис. 64).

Рис. 64. Переднеголовное предлежание плода:
а - разгибание юловки; б - внутренний поворот головки

Рис. 65. Прорезывание и рождение головки при переднеголовном предлежании:
а - сгибание головки; б - разгибание головки
При переходе из широкой в узкую часть малого таза головка начинает внутренний поворот (второй момент биомеханизма родов), завершаемый в плоскости выхода из малого таза с образованием заднего вида. Опознавательными линиями на предлежащей части будут стреловидный шов и часть лобного шва.
На предлежащей части образуется первая точка фиксации - между переносицей и нижним краем лонной кости. Затылочная часть головки под действием изгоняющих сил, направленных вдоль оси позвоночника, продолжает поступательное движение. Этим обусловлен третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Клинически этот момент соответствует рождению большого родничка и теменных бугров. Прорезывание головки прямым размером с окружностью 34 см нередко сопровождается травмированием головки и мягких тканей родового канала.
После прохождения головкой плоскости выхода (рис. 65) малого таза переносица выскальзывает из-под лона, а затылочная часть головки фиксируется у верхушки копчика либо крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации с подзатылочной ямкой. Начинается четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки, что клинически соответствует рождению из-под лона личика плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечевого пояса - не отличается от такового при затылочном предлежании.
Течение родов при передне головном предлежании даже в случае нормальны} размеров плода и таза продолжительное, требует значительной конфигурации головки и энергичной родовой деятельности.
Для диагностики переднеголовного вставления в родах приемы наружного акушерского исследования малоинформативны, хот я с помощью 3-го и 4-го приемов Леопольда иногда опреде^ют степень разгибания головки.
При достаточном раскрытии шейки матки и отсутствующем плодном пузыре наибольшую диагностическую ценность имеет внугрепнее акушерское исследование. Основанием для диагностики переднеголовного предлежания (вставления) является расположение на ведущей оси таза большого родничка и легко доступного для пальпации стреловидного шва.
У рожениц с нормальными размерами плода и таза, неотягощскным акушерским анамнезом и регулярной подовой деятельностью роды в переднеголовном предлежании ведут выжидательно через естественные родовые пути. При отяго-

гценяом акушерском анамнезе и при малейших отклонениях от нормального течения родов показано ро цоразрешение операцией кесарева сечения.
Значительную опасность в родах представляет лобное предлежание. Оно формируется как переходное от переднеголовного к лицевому. Самопроизвольные роды возможны крайне редко недоношенным с низкой массой тела либо мертвым плодом с явлениями аутолиза.
Причины лобного вставления аналогичны причинам других разгибательных вставлений. Большой сегмент соответствует большому косому размеру головки (13,5 см, 39-41 см в окружности).
Первым моментом биомеханизма родов также оказывается разгибание головки. Ведущей точкой становится середина лобного шва, первой вступающая в плоскость входа в малый таз. На шве образуется родовая опухоль, а головка приобретает пирамидальную форму (рис, 66).
Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки - также заканчивается на тазовом дне формированием заднего вида. Первая точка фикса- иии образуется между верхней челюстью плода и нижним крае м лона. Выполняется третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Рождение головки сходно с описанным при переднеголовном предлежании с аналогичными второй точкой фиксации и четвертым моментом биомеханизма родов. Плечевой пояс рождается как при затылочных предлежаниях.
Своевременная диагностика лобного предлежания имеет чрезвычайное значение, поскольку даже при нормальных размерах таза рождение плода живым через естественные родовые пути невозможно: большой косой размер головки, которым происходит вставление, превышает всякий другой размер в малом тазу. Потому во избежание материнского травматизма в случаях формирования лобного предлежания необходимо экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения. В случае гибели плода роды завершают плодоразрушающей операцией.
Диагноз лобного предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерскою исследования, аускультации и ультразвуковой фетоскопни.
При наружном акушерском исследовании 3-й и 4-й приемы Леопольда позволяют определить подбородок в виде острой выступающей части на головке, а с

противоположной стороны - впадину между спинкой плода и его затылком. Сердцебиение плода будет лучше слышно со стороны грудки.
Внутреннее акушерское исследование позволяет пальпировать лобный шов, надбровные дуги, переносицу и спинку носа плода.
Наиболее благоприятной разновидностью разгибательного предлежания оказывается лицевое, поскольку вертикальный размер головки, соответствующий большому сегменту при лицевом предлежаний, соразмерен с малым косым размером головки плода - 9,5 см. Ведущей точкой становится подбородок. Распознают это предлежание по вертикальной линии лица, когда она становится доступной пальпации.
Биомеханизм родов при лицевом предлежании зеркально отражает биомеханизм затылочного предлежания. Первый момент - разгибание головки - начинается над входом в малый таз, достигает максимума на тазовом дне, в результате чего ведущей точкой становится подбородок плода. Внутренний поворот (второй момент) завершается на тазовом дне с образованием заднего вида (по спинке) (рис. 67).
В случае поворота в задний вид образуется точка фиксации между нижним краем лона и подъязычной костью, вокруг которой выполняется сгибание головки - третий момент биомеханизма родов. Следует учесть высокую частоту травм тканей промежности из-за прорезывания головки размером, близким большому косому. Четвертый момент биомеханизма родов при лицевом предлежании - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - происходит как при всех головных.
Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследований, на данных УЗИ. Не утратило своего значения рентгенологическое исследование.
Крайне важна дифференциальная диагностика лицевого и чисто ягодичного предлежания. При лицевом предлежании высота стояния дна матки соответствует сроку беременности, при тазовых предлежаниях она несколько больше. В дне матки при лицевом предлежании находят крупную неплотную часть, при тазовых - округлую плотную баллотирующую головку. Над входом в малый таз при лицевом предлежании пальпаторно определяют подбородок и затылок плода.

При внутреннем акушерском исследовании в случае лицевого предлежания определяют подбородок и лицевую линию. Пальпация челюстей и нёба дополняет диагностику. При ягодичном предлежании находят верхушку копчика межъ- ягодичную складку. Вводить палец в анальное отверстие не следует из-за высокой вероятности травмы промежности плода.
Естественное родоразрешен ие возможно лишь при условии образования заднего вида. Ведение родов выжидательное, в случае присоединения малейших осложнений, к примеру, преждевременного разрыва плодного пузыря, слабости родовой деятельности, выполняют кесарево сечение. Формирование переднего вида недопустимо, требует неотложного родоразрешения путем кесарева сечения, поскольку при разогнутой на тазовом дне головке в переднем виде дальнейшее поступательное движение и разгибание невозможны (головка уже разогнута максимально!) и угрожают гибедью плода и разрывом матки.

И НЕПРАВИЛЬНЫХ

ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА

К родам при неправильных предлежаниях головки и непра-нильных положениях плода относят роды при разгибатель-ных предлежаниях головки, ее асинклитических вставлениях, роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва, роды при косых и поперечных положениях плода. Перечисленные ситуации следует рассматривать как патологические, так как при некоторых из них самопроизвольные роды невозможны (передний вид лицевого пред-пежания, лобное предлежание доношенного плода, поперечное положение), а при других значительно возрастает опасность неблагоприятного исхода для матери и плода (материнский и детский травматизм, гипоксия плода и новорожденного).

Причины неправильных предлежаний головки и неправильных положений плода многочисленны. К этой патологии ведут изменение формы матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие миомы и т. д.), дряблость ее нижнего сегмента, различные формы сужения таза, затрудняющие правильное вставление головки, особенности формы головки, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и т. д.

Учитывая достаточно большую опасность для матери и плода при неправильных его положениях и предлежаниях го-мовки, в современном акушерстве намечается отчетливая тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения. Исправление положения плода и изменение предлежаний на более благоприятные ручными приемами (повороты плода, разгибание головки при лобном предлежаний пальцем, введенным в ротик плода, и т. д.) в настоящее время не ныполняют.

Роды при разгибательных предлежаниях головки

Что относится к родам при разгибательных предлежаниях головки ?

К родам при разгибательных предлежаниях головки относят такие патологические акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. При физиологических родах в этот момент происходит сгибание головки. Это разгибание, в свою очередь, приводит к изменениям биомеханизма родов.

На какие степени разгибания делят такие патологические

предлежания головки ?

Такие патологические предлежания по степени разгибания головки делят на первую степень, которая называется переднеголовным предлежанием, вторую степень - лобное предлежание и третью степень - лицевое предлежание (рис. 16.1).

Почему роды при разгибательных предлежаниях чаще всего протекают с образованием заднего вида?

Рис. 16.1. Три степени разгибания головки: а - переднеголовное; б - лобное; в - лицевое

Рис. 16.2. Механизм

образования заднего вида

при разгибании головки

При разгибании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная,которая и поворачивается в крестцовую впадину, в сторону, где больше свободного пространства (рис. 16.2).

Особенности биомеханизма родов целесообразно рассматривать отдельно для каждой из трех степеней разгибания.

Роды при

переднеголовном предлежании -

первая степень разгибания

головки

Как ставят диагноз переднеголовно -

го предлежания ?

Диагноз ставят при влагалищном

исследовании: большой родничок определяется ниже малого, по проводной оси таза. Диагностике помогает также наличие заднего вида.

Что происходит в первом моменте биомеханизма родов ?

В первом моменте биомеханизма ро^ов происходит разгибание головки. При этом головка вставляется во входе в малый таз своим прямым размером, равным 12 см.

Чем отличается первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании от физиологических родов ?

При переднеголовном предлежании в первом моменте биомеханизма родов происходит вставление головки плода во вход в малый таз не в согнутом, как при физиологических родах, а в несколько разогнутом состоянии. Вставление головки при этом предлежании происходит не малым косым размером (9,5 см), как при затылочном предлежании, а прямым (12 см) (рис. 16.3).

Что представляет собой второй момент биомеханизма родов ?

Второй момент биомеханизма родов - внутренний «неправильный» поворот головки (затылком кзади) и поступательное движение головки по родовому каналу (рис. 16.4).

Рис. 16.3 ьиомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Рис . 16.4. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании .

II момент

Какие движения соввршэвт головка в третьем моменте биомеханизма родов ? В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется у нижнего края лонного сочленения областью надпереносья (glabella) и делает сгибание. При сгибании головки прорезываются темя и затылок (рис. 16.5).

Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? . Четвертый момент биомеханизма родов начинается после фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика и представляет собой разгибание головки. При этом головка полностью рождается из половых путей (рис. 16.6).

Что является ведущей точкой и каким размером происходит прорезывание головки ?

Ведущей точкой является большой родничок. Прорезывание готовки происходит прямым размером (diameter frontooccipitalis), равным 12 см, и окружностью, равной 35 см, ему соответствующей.

Каковы особенности клиники родов при переднеголовном предлежании ?

Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия).

Рис. 16.5. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Ill момент

Рис. 16.6. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при переднеголовном предлежании ?

Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологических родах; нередкими осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма плода.

Материнский травматизм также значительно выше (разрывы шейки матки, промежности).

Какого плана ведения родов следует придерживаться при пе -

реднеголоЁном предлежании ?

В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. При отсутствии отклонений от нормального течения роды могут быть закончены через естественные пути. Операция наложения акушерских щипцов может быть произведена только опытным акушером.

Роды при лобном предлежании - вторая степень разгибания головки

Что называется лобным предлежанием ?

Лобным предлежанием называется вариант разгиба-

тельного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки.

Как диагностируют лобное предлежание ?

Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, следуя пальцем по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой - передний край большого родничка.

Возможны ли роды при лобном предлежании через

естественные родовые пути ?

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, так как вставление головки происходит большим косым размером (mentooccipitalis) равным 13,5 см, что не соответствует размерам малого таза (самый большой размер малого таза - 1 3 см - это поперечный размер входа в малый таз, все остальные размеры - меньше). Поэтому лобное предлежание плода является абсолютным показанием к кесареву сечению.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лобном

предлежании ?

Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза.

Какого плана ведения родов следует придерживаться при установлении диагноза лобного предлежания ?

Учитывая большую опасность для роженицы (угроза разрыва матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости малого таза) и плода (асфиксия, черепно-мозговая травма), лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения. Операция исправления положения головки в лицевое или затылочное путем разгибания или сгибания ее пальцем, введенным в ротик, может причинить плоду травму и редко приводит к успеху, так как причина разгибания не устраняется.

При внутриутробной смерти плода производится плодораз-рушающая операция - краниотомия.

Роды при лицевом предлежании - третья степень разгибания головки

Что называют лицевым предлежанием ?

Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода.

Возможны ли роды при лицевом предлежании ?

Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде. Вид плода определяют по затылку: задний вид - затылок обращен к крестцу.

Как ставят диагноз лицевого предлежания ?

Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании, при этом над входом в малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой - затылок плода; шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик, подбородок плода.

Что такое первый момент биомеханизма родов при лицевом

предлежании ?

Первый момент биомеханизма родов - максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия (linea facialis), идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот, находится в поперечном размере таза (значительно реже - в косом) (рис. 16.7).

Что происходит во втором моменте биомеханизма родов ?

Во втором моменте биомеханизма родов головка совершает внутренний «неправильный» поворот. Поворот происходит при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.

Какое движение совершает головка в третьем моменте биомеханизма родов ?

В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения и, сгибаясь, рождается из половых путей. При этом появляются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок (рис. 16.8).

Рис. 16.7. Биомеханизм родов при

лицевом предлежании.

Рис. 16.8. Биомеханизм родов при

лицевом предлежании.

Ill момент

Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - протекает так же, как при любом головном предлежании.

Где располагается ведущая точка в родах при лицевом предлежании и каким размером происходит прорезывание головки ?

Ведущая точка располагается в области подбородка. Прорезывание головки происходит вертикальным размером (diameter hyobregmaticus), равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см, ему соответствующей.

Каковы особенности клиники родов при лицевом предлежании ?

К числу возможных осложнений в родах при лицевом предлежании относится преждевременное излитие вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лицевом предлежании ?

Роды в заднем виде лицевого предлежания могут закончиться самопроизвольно, однако частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах.

Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей - раз-

рыв промежности. Вследствие преждевременного излития околоплодных вод более часты послеродовые инфекционные заболевания.

Почему невозможны роды в переднем виде лицевого предлежания ?

Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малого таза (рис. 16.9). 11оэтому передний вид лицевого предлежания является абсолютным показанием к операции кесарева сечения.

Какой тактики ведения родов следует придерживаться при

заднем виде лицевого предлежания ?

Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения.

У повторнородящих при заднем виде лицевого предлежания второго плода при многоплодной беременности, при недоношенном плоде, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод) роды могут быть проведены через естественные родовые пути.

Рис. 16.9. Передний вид лицевого предлежания

Роды при асинклитических вставлениях головки

Что называют асинклитизмом ?

Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой.

Какие существуют виды асинклитизма ?

Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором первой опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана) (рис. 16.10).

Рис. 16.10. Варианты внеосевого вставления головки:

1 - передний асинклитизм (асинклитизм Негеле);

2 - задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана)

В последнее время отмечено увеличение частоты попереч-носуженного таза, для которого характерным является косое асинклитическое вставление стреловидного шва в плоскости входа в малый таз, когда стреловидный шов находится в одном из косых размеров входа, и первой опускается передняя или задняя теменная кость.

Каковы причины образования асинклитизма ?

Небольшой асинклитизм является физиологическим и связан, по-видимому, с существующим наклонением таза.

Основные причины образования резко выраженного, патологического асинклитизма: слабость передней брюшной стенки, при которой продольная ось матки и плода отклоняется кпереди; расслабление нижнего сегмента матки, суже-

ние таза (особенно плоские формы).

Как ставят диагноз асинклитического вставления головки ?

Диагноз ставят при влагалищном исследовании во втором периоде родов по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.

Каковы особенности биомеханизма родов при асинклитичес -

ких вставлениях головки ?

Особенности биомеханизма родов состоят в том, что в полость малого таза опускается вначале одна теменная кость (передняя - при переднем асинклитизме, задняя - при заднем), затем другая. В ряде случаев (например, при плоскорахитическом тазе) асинклитизм представляет собой полезный приспособительный механизм, позволяющий головке пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа.

Каков прогноз при асинклитических вставлениях головки ?

При умеренном асинклитизме роды могут заканчиваться самопроизвольно.

Выраженный асинклитизм, особенно задний, - это тяжелая патология как для плода (асфиксия), так и для матери (инфекция вследствие затяжных родов, опасность разрыва матки и образования пролежней при длительном стоянии головки).

Какова тактика врача при установлении диагноза асинклитического вставления головки ?

При умеренном асинклитизме роды можно вести выжидательно, при функциональной оценке таза и строгом наблюдении за динамикой родов; нельзя допускать длительного стояния головки в одной плоскости (более 1 ч) и проявления других признаков клинически узкого таза.

Роды в этом случае следует закончить операцией кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери (опасность разрыва матки, образования свищей) следует произвести краниотомию.

При установлении резко выраженного асинклитизма, особенно заднего, следует в интересах матери и плода немедленно произвести кесарево сечение.

Какие патологические состояния относят к аномалиям стояния

стреловидного шва ?

К этим патологическим состояниям относят высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Почему высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва (головки ) следует считать патологией ? Эти ситуации следует считать патологическими, потому что из-за неблагоприятных соотношений размеров головки и таза продвижение плода по родовому каналу в большинстве случаев становится невозможным без применения тех или иных акушерских операций.

Роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва

Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва ?

Высокое прямое стояние стреловидного шва - такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере (рис. 16.11).

Каковы причины высокого прямого стояния стреловидного

шва ?

Рис. 16.11. Высокое прямое стояние головки: а - передний вид; б - задний вид

Основными причинами данной патологии являются изменения формы таза (особенно поперечно суженный таз) и головки (выраженная брахицефалия).

Какова тактика врача при установлении диагноза высокого

прямого стояния стреловидного шва ?

В ряде случаев возможны самопроизвольные роды, которые происходят без совершения головкой внутреннего поворота. Это наблюдается при условии, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры остаются нормальными или увеличенными, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). Поэтому при данной клинической ситуации таз должен быть тщательно измерен и, по возможности, точно определена истинная конъюгата.

При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрыва матки и внутриутробной смерти плода.

Некоторыми акушерами предлагается прием, исправляющий положение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. Этот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, поэтому он не применяется.

Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва ?

Низкое поперечное стояние стреловидного шва - такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза (рис. 16.12).

Каковы причины возникновения данной патологии ?

Сужение таза (особенно плоские тазы), маленькие размеры головки и сниженный тонус мышц тазового дна.

Какова тактика врача при

установлении диагноза

низкого поперечного стояния стреловидного шва ?

В ряде случаев возможны

Рис. 16.12. Низкое поперечное стояние головки

самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Однако функция щипцов здесь атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такая операция должна производиться опытным акушером и лучше прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Наложение щипцов в такой акушерской ситуации является крайне травматичным как для плода, так и для матери.

Роды при неправильных положениях плода

Что называют неправильным положением плода ?

Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекается с осью матки.

Какие бывают неправильные положения плода ? К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения.

Что называют поперечным положением плода ?

Поперечным положением (situs transversus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 16.13).

Что называют косым положением плода ?

Косым положением (situs obliquus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 16.14). Косое положение является, по существу, переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное,либо в поперечное.

Как определяют позицию и вид позиции плода при поперечном положении плода ?

Позиция плода при поперечном положении определяется по положению головки: если головка слева - первая позиция, если головка справа - вторая позиция.

Вид позиции при поперечном положении определяют по

спинке: если она обращена кпереди - передний вид, если кзади - задний вид.

Какова этиология поперечного положения плода ?

В этиологии поперечного положения плода имеют значе-

Рис. 16.13. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид

Рис. 16.14. Косое положение плода. Первая позиция, передний вид

ние следующие факторы: пространственное несоответствие полости матки и плода в результате многоплодия, недоношенности плода, многоводия; пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.

На основании каких данных можно поставить диагноз поперечного или косого положения плода ?

Распознавание поперечного или косого положения плода вполне возможно на основании одного лишь наружного исследования. При поперечном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не пальпируется предлежащая часть. Окончательный диагноз ставят при ультразвуковом исследовании.

Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода ?

Первым возможным осложнением является раннее отхож-дение вод, которое возникает потому, что при поперечном положении плода нет разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе плодных оболочек.

Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения: выпадение мелких частей плода (ручки, пуповина), создаются условия для развития хориоамнионита в родах, образуется запущенное поперечное положение плода. Что называется запущенным поперечным положением плода ?

Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка (рис. 16.15).

Чем опасно запущенное поперечное положение для плода и матери ?

Плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии.

При запущенном поперечном положении и продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.

Что нужно делать в данной ситуации ?

При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хориоамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекают после декапитации.

Какова тактика врача при установлении диагноза поперечного или косого положения плода у беременной ? Каждая беременная, у которой за 3-4 недели до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных. Какого плана ведения родов следует придерживаться ? У беременных и рожениц с поперечным положением пло-

Рис. 16.15. Запущенное поперечное положение плода.

Выпадение ручки. Перерастяжение нижнего сегмента матки

да следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при доношенной беременности.

Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода).

При наличии косого положения плода роженицу уклады-вают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.

Операция исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее

широко производилась при сроке беременности 35-36 недель, но в настоящее время применяется редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, так как причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, асфиксия плода), что также является причиной отказа от нее.

| |

Головка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. В зависимости от степени разгибания возникает тот или иной вариант вставления: переднеголовное - умеренное разгибание, лобное - средняя степень разгибания, лицевое - максимальное разгибание.

Факторы :

Ø отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскорахитический таз),

Ø понижение тонуса мускулатуры матки,

Ø снижение тонуса плода,

Ø наличие большой или малой величины головки плода;

Ø нарушение членорасположения плода (запрокидывание ручек за шею), особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки;

Ø многоводие и многоплодие;

Ø состояние брюшного пресса (отвислый живот),

Ø деформация скелета у матери (кифоз).

Роды при ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ обычно протекают в заднем виде.

Диагностика : данные влагалищного исследования. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко - в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.

й момент - вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.
й момент - умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступательном движении.

3-й момент - крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плоскости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные

4й момент - внутренний поворот головки осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.

5й момент - сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок. После этого образуется вторая точка фиксации - затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода. Головка прорезывается прямым размером - лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая - «башенный» череп.

6й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании: 6-й момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико - к левому бедру матери.

7-й момент - выхождение туловища и всего тела плода. Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя

ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ встречается редко (в 0,04-0,05 % всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации головки большим сегментом лобное вставление не меняется.

Диагноз : данные влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой - передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.

1-й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39-40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.

Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов - разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

й момент - крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.
й момент - внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

6-й и 7-й моменты - не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35-36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую - до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба.

Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди родов.

Лицевое предлежание является максимальной степенью разгибания. Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благоприятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии головной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае головка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылочном предлежании, но только в обратном порядке.

Диагноз : При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т. е. там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции - справа ниже пупка, при второй позиции - слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой - корень носа и надбровные дуги. Все эти опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излития до образования родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностические ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.

Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается в процессе родов из лобного предлежания.

Биомеханизм

В 1-м моменте головка плода вставляется во вход в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой передний родничок стоят на одинаковой высоте.

Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.

и момент - крестцовая ротация совершается легко.
й момент - головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании. Лицевая линия переходит в прямой раз- мер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением.

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежания приостанавливаются

При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-й этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации - подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок.

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр - 9,5 см, окружность - 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки - резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предлежания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроизвольно.

Разгибательные вставления головки. Этиология. Общим для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, анатомически суженный таз, особенно плоский, многоплодие, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, кифоз позвоночника у матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвисший живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежание плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др.. Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно в повторнорожениц. Классификация. Различают три степени разгибания головки. При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным вставлением, головка проходит через родовой канал прямым размером, ведущей точкой является большой родничок. Вторая степень разгибания, или лобное вставление, характеризуется более значительным разгибанием головки, которая проходит через родовой канал большим косым размером, ведущей точкой является середина лобного шва. Третья степень - лицевое вставление. Головка разогнута так сильно, что ведущей точкой становится подбородок. Через родильный канал головка проходит вертикальным размером. Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные, переходные состояния. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных вставлениях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же вставлениях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием, во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки происходит так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательных же типе вставления головки поворот происходит так что, когда головка устанавливается в выходе таза плод, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем. Каждый степень разгибания головки имеет "свои" особенности биомеханизма родов и их клинического течения. Роды в разгибательном вставлении происходят в заднем виде. Переднеголовное вставление. Правильный диагноз устанавливают только при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни жизни ребенка. При переднеголовном вставлении головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка). Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление. Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Третий момент биомеханизму родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейном отделе позвоночника. Точкой фиксации является переносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода. Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка, точкой опоры - верхушка копчика. Рождается лицо плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании. Течение родов при переднеголовном вставлении - затяжной, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения дистресса плода проводят его профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовых путях и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа. Лобное вставление. Распознавание лобного вставления происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносица и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка. Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, равным 13,5 см. Головка резко конфигурируется и с большим напряжением проходит в полость малого таза. Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки затылком к копчику - происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном вставлении. Роды при лобном вставлении доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное вставление является показанием для кесарева сечения, а завершиться роды могут в заднем виде при недоношенном плоде. Лицевое вставление. Лицевое вставление - крайняя степень разгибательных вставлений. Распознается на основании данных наружного исследования и подтверждается данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, являющийся ведущей точкой. Первый момент биомеханизма родов у лицевом вставлении - разгибание головки. Разгибание происходит в шейном отделе позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см. Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а потом когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки происходит подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело - головка и туловище плода). Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки после фиксации ее участком подъязычной кости в лобковую дугу, а над промежностью выкатывается личико, темя и затылок. Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции. Роды через естественные родовые пути при лицевом вставлении в заднем виде возможны, если нет других моментов, затрудняющих (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму, на лице - выраженный отек, деформация. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути невозможны. При такой ситуации необходимо сделать кесарево сечение. Стоит отметить, что роды в разгибательном вставлении имеют затяжное течение, значительно повышают риск травматизма матери и плода и возможны лишь тогда, когда происходящие в заднем виде. Неправильное положение плода. Если ось плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90 °, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол меньше 90 °, то положение плода считается косым (situs obliguus). Неправильные положения плода встречаются в 0,2-0,4% случаев. Необходимо отметить, что положение плода интересует акушера с 22 недель беременности, когда могут начаться преждевременные роды. Косое и поперечное положение плода возникает в ситуации, при которой плод не может занять продольное положение в полости матки, ввиду отсутствия сил, обеспечивающих поддержку его тела в продольной оси. Причины формирования неправильных положений плода, имеют много общего с причинами тазовых предлежаний. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограничена подвижность плода, или при препятствии для установки продольного положения плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, аномалиях развития плода, предлежании плаценты, многоводии, маловодии, многоплодной беременности, дряблости передней брюшной стенки, а также при состояниях, которые затрудняют вставления предлежащей части плода во входе в малый таз, например при опухолях матки или при крайних степенях сужения размеров таза. Аномальное положение, особенно косое, может быть временным и связанным прямо с положением тела матери. Диагностика. Поперечное и косое положение плода в большинстве случаев диагностируются без особого труда. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, которая вытянута в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для соответствующего срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда - Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо большая часть, в боковых отделах матки обнаруживают большие части плода (с одной стороны - круглую плотную, с другой стороны мягкую), предлежащей части плода не определяется. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка определяется слева, при второй - справа. Вид плода, как правило, распознают по спинке: спинка повернута вперед - передний вид, спинка назад - задний. Если спинка плода обращена вниз, то имеет место неблагоприятный вариант (dorsoinferior) - при нем создаются неблагоприятные условия для экстракции плода. Влагалищное обследование, сделанное во время беременности или в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно лишь подтверждает отсутствие предлежащей части. После отхождения околоплодных вод при достаточном раскрытии шейки матки (4-5 см) можно определить плечо, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечных впадину. УЗИ - наиболее информативный метод диагностики (А). Он позволяет определить не только неправильное положение, но и ожидаемую массу плода, положение головки, локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалии развития матки и опухоли, аномалии развития плода и т.д.. 1. Течение и тактика ведения беременности. Беременность при неправильном положении плода протекает без особых отклонений от нормы. Повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, особенно в третьем триместре беременности. Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в сроке беременности ЗО недель, окончательный - в 37-38 недель. Начиная с 32 недели, частота самопроизвольного поворота резко уменьшается, поэтому коррекцию положения плода целесообразно проводить именно после этого срока беременности (А). В женский консультации в срок ЗО недель с целью самовозврата плода на головку беременной необходимо рекомендовать корректирующую гимнастику (С): положение на боку, противоположном позиции плода; коленно-локтевое положение по 15 мин. 2-3 раза в сутки. С 32 до 37 недель назначают комплекс корректирующих гимнастических упражнений (с) по одной из существующих методик [И. Ф. Дикань, И. И. Грищенко, В. В. Фомичева, Е. В. Брюхина]. Упражнения проводятся в условиях женской консультации под наблюдением врача или опытной акушерки. Метод основан на том, что при предоставлении телу беременной различных положений повышается подвижность плода, и на определенном этапе занятий плод может занять нормальное положение - продольное. Противопоказаниями для проведения гимнастических упражнений являются угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II - III степени. Не проводят в условиях женской консультации внешний профилактический поворот плода на головку (А). В тех случаях, когда неправильное расположение продольной оси плода выявляется после 32 недель беременности, необходимо попытаться выявить причину, которая лежит в основе аномального положения плода. Дальнейшая тактика ведения беременности заключается в проведении попытки наружного поворота плода на головку при доношенном сроке беременности и последующей индукции родов, либо выжидательном ведении беременности и последующей попытке поворота плода с началом родов, если его неправильное положение сохранится. При выжидательной тактике ведения беременности большая часть плодов, имевших неправильное положение, располагается продольно к началу родов. Только менее 20% плодов, располагавшиеся поперечно до 37 недель беременности, остаются в таком положении до начала родов. В сроке 38 недель определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня по таким показаниям: наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение данной беременности, экстрагенитальная патология, возможность проведения наружного поворота плода. В акушерском стационаре с целью уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, оценивают состояние плода (проведение биофизического профиля плода - БПП, при необходимости - допплерометрия), определяют возможность проведения наружного поворота плода на головку, определяющих готовность женского организма к родам. План ведения родов разрабатывают консилиумом с участием анестезиолога и неонатолога и согласовывают с женщиной. При доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при информированного согласия беременной (А). Наружный поворот плода на головку по методу Б. А. Архангельского в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании (А). Проведения наружного поворота на головку при доношенной беременности позволяет чаще осуществиться спонтанном поворота плода, а также дает возможность сказаться тем осложнением течения беременности, которые сами по себе будут самостоятельными показаниями для кесарева сечения. Таким образом, ожидания срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота. При доношенной беременности в случае возникновения осложнений поворота можно выполнить экстренное абдоминальное родоразрешение зрелого плода. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты. Недостатками наружного поворота плода при доношенной беременности является то, что его проведению может помешать преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, начавшиеся до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Использование токолитиков при внешнем повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода. Эти преимущества применения токолитиками следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом в отношении сердечно-сосудистой системы матери. Следует отметить, что риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родильном отделении с непрерывным мониторингом за состоянием плода до родоразрешения. Условия для проведения наружного поворота: предполагаемая масса плода <3700,0 г, нормальные размеры таза, опорожнен мочевой пузырь беременной, возможность проведения УЗИ положения и состояния плода до и после поворота, удовлетворительное состояние плода по БПП и отсутствие аномалий развития, нормальная подвижность плода, достаточное количество околоплодных вод, нормальный тонус матки, целый плодный пузырь, готовность операционной для оказания экстренной помощи при возникновении осложнений, наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота. Противопоказания для проведения наружного поворота: осложнения течения беременности на момент принятия решения о внешнем поворот (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе); много-или маловодие; многоплодная беременность; анатомически узкий таз, наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки; предлежание плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология; рубец на матке, спаечная болезнь; аномалии развития плода; аномалии развития матки; опухоли матки и придатков матки. Внешний поворот проводится натощак, накануне операции опорожняется кишечник, перед операцией опорожняется мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой кушетке в горизонтальном положении. Врач садится справа от беременной. Определяется положение, позиция и вид плода. Общим правилом для наружного поворота является выполнение поворота плода смещением ягодиц в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - к брюшной стенки плода. Техника операции наружного поворота на головку при поперечном и косом положениях плода. Руки акушера располагаются на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, потом ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода ко дну матки. В случаях поперечного или косого положения, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот плода на головку приведет к ее разгибание и формирования разгибательного вставки головки. Чтобы избежать этого, поворот производится на тазовой конец или продолжается дальше на 270град, и операция заканчивается поворотом на головку. Осложнения при проведении наружного поворота: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае аккуратного и квалифицированного выполнения наружного поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1% (А). Течение и тактика ведения родов Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное отхождение околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. При нормальной родовой деятельности плечо плода все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи может произойти ее разрыв. Чтобы избежать подобных осложнений за 2-3 недели до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где его обследуют и готовят к завершению беременности. Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, который обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения в сроки 38-39 недель. Ранее часто применялась операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим изъятием плода. Но она дает много неудовлетворительных результатов. На сегодня при живом плоде ее проводят только в случае родоразрешения второго плода при двойне. Следует отметить, что операция классического акушерского поворота плода на ножку очень сложная и поэтому, учитывая тенденции современного акушерства, выполняется очень редко. Условия для операции акушерского классического поворота. 1. Полное раскрытие шейки матки. 2. Достаточная подвижность плода. 3. Соответствие между размерами головки плода и таза матери. 4. Плодный пузырь цел или воды только что отошли. 5. Живой плод средних размеров. 6. Точное знание положения и позиции плода. 7. Отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища. 8. Согласие роженицы на поворот. Противопоказания для операции акушерского классического поворота: 1. Запущенное поперечное положение плода. 2. Угрожающий разрыв матки, разрыв, начавшийся или состоявшийся. 3.Вроджени пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия, и др.).. 4. Недвижимость плода. 5. Узкий таз (II-IV степени сужения). 6. Маловодие. 7. Крупный или гигантский плод. 8. Рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза. 9. Опухоли, препятствующие естественному родоразрешению. 10. Тяжелые экстрагенитальные заболевания. 11. Тяжелая преэклампсия. Подготовка к операции: Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для вагинальных операций. Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Опорожняют мочевой пузырь. Проводится дезинфекция наружных половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки, живот накрывают стерильной пеленкой. Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью внешних приемов и влагалищного обследования подробно изучаются положения, позиция, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды цели, плодный пузырь разрывают непосредственно перед проведением поворота. Комбинированный поворот следует проводить под глубоким наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление мышц. Техника операции акушерского классического поворота включает следующие этапы: 1. Введение руки в полость матки. 2. Отыскивание, выбор и захват ножки. 3. Собственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки. После завершения поворота проводят изъятие плода за ножку. 1 этап. В матку может быть введена любая рука акушера, однако, более легко выполняется поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции - левой руки, а при второй - правой. Кисть руки вводится составленной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их прижиматы друг друга). Другой рукой разводят половую щель. Составленную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится с прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только кисть внутренней руки вполне введена во влагалище, внешнюю руку перемещают на дно матки. II Этап. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки. Выполняя II этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, что лучше готовит родовые пути для прохождения последующей головки. Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде увлекается нижняя ножка, при заднем - верхняя. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка выбрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны. Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода до того места, где примерно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода в ягодичной области, далее до бедра и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке. После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более выгодным, так как ножка при этом прочно фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц так, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень, таким образом, как бы находится в шине по всей длине, что предупреждает ее перелом. III этап. Выполняется собственно поворот, что, осуществляется путем низведения ножки после ее захвата. Внешней рукой одновременно головка плода перемещается до дна матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси таза. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого, вслед за поворотом, выполняется экстракция плода за тазовый конец. Техника операции извлечения плода за ножку описана в соответствующем разделе. При выполнении акушерского поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений: 1. Ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного ячейки, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, эпизиотомии. 2. Выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях вправление ручки является ошибочным, на ручку надевается петля, с помощью которой ручка отодвигается при повороте в сторону головки. 3. Разрыв матки является наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть во время поворота. Учет противопоказаний к выполнению операции, обследования роженицы (определение высоты стояния контракционной кольца), применение наркоза необходимы для профилактики этого грозного осложнения. 4. Выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязательного последующего извлечения плода за ножку. 5. Острая гипоксия плода, родовая травма, интранальная гибель плода - частые осложнения внутреннего акушерского поворота, обуславливающих в целом неблагоприятный прогноз этой операции для плода. В связи с чем в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняется редко. 6. Инфекционные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовом периоде, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются с помощью плодоруйнивнои операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоруйнивнои операции следует провести ручное обследование стенок полости матки.

Контрольные вопросы для оценки исходного уровня по теме: «разгибательные вставления головки плода» 1. Какая разница между понятием «предлежание» головки и «вставление» головки? 2. Что такое разгибательные вставления головки? 3. Какие степени разгибательного вставления головки? 4. Какие методы диагностики разгибательных вставлений головки? 5. Как дифференцировать различные степени разгибательного вставления головки? 6. Какой биомеханизм родов при переднеголовном вставлении головки? 7. Какой биомеханизм родов при лобном вставлении головки? 8. Какой биомеханизм родов при лицевом вставлении головки? 9. Как протекает беременность при разгибательных предлежаниях головки? 10. Как вести роды при переднеголовном вставлении головки? 11. Как вести роды при лобном вставлении головки? 12. Как вести роды при лицевом вставлении головки? 13. Какие возможны со стороны матери и плода в родах при разгибательных вставлениях головки? Контрольные вопросы для оценки исходного уровня знаний

Разгибательные предлежания головки плода - акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.

Эпидемиология
Частота возникновения разгибательных вставлений головки невысока, и составляет не более 1% случаев всех родов.

Классификация
По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательных предлежаний: переднеголовное вставление, лобное и лицевое вставления.

Этиология
Наиболее часто к разгибательным вставлениям могут приводить следующие причины:
- атомическое сужение таза (особенно плоский таз);
- крупный и (или) гигантский плод или гипотрофия плода;
- снижение тонуса матки и дискоординация родовой деятельности;
- короткость пуповины;
- снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;
- снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
- опухоль щитовидной железы плода;
- тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода.

Клиническая картина и диагностика
Переднеголовное вставление.

Данный вид относится к легкому разгибанию головки. Распознавание переднеголовного вставления основано на данных влагалищного исследования: можно одновременно пропальпировать большой и малый роднички головки плода, которые расположены на одном уровне, либо большой родничок располагается ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда - в слегка косом размере.

Вид традиционно как в классическом акушерстве (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.Дифференциальная диагностика переднеголовного вставления проводится прежде всего с задним видом затылочного вставления и основывается на следующих принципиальных моментах:
- при переднеголовном вставлении можно пропальпировать большой и малый роднички, при этом, часто, большой родничок находится ниже малого, в то время как при заднем виде затылочного вставления, пальпируется, как правило, только малый родничок;
- при переднеголовном вставлении точками фиксации головки будут надпереносье и затылочный бугор, а при заднем виде затылочного вставления - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки.
- родовая опухоль при переднеголовном вставлении будет располагаться в области большого родничка, такая форма головки плода получила название «башенной».

Лобное вставление.

Данный вид патологических родов следует относить к умеренному разгибанию головки плода. Лобное вставление, являясь переходным, от переднеголовного к лицевому, встречается крайне редко - 1 случай на 5000 родов и, опустившись на тазовое дно, головка прорезывается большим косым размером.

Диагностика лобного вставления не вызывает особых трудностей и основана прежде всего на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Что касается сердцебиения плода, то его можно прослушать со стороны грудной поверхности плода. При отсутствии ожирения в ходе наружного акушерского исследования с одной стороны можно пропальпировать острый выступ подбородка, а с другой - угол между спинкой плода и затылком. Однако, достоверный диагноз может быть поставлен лишь при УЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы и переносицу.

В то же время, в плане дифференциальной диагностики, рот и подбородок плода при осмотре недостижимы!Лицевое вставление. Лицевое вставлениие, являясь крайней степенью раз-гибательных головных вставлений, встречается в 10 раз чаще лобного (0,23%). Данный вид разгибательного головного предлежания образуется обычно во время родов, но может возникнуть и задолго до них, чаще наблюдаются у повторнородящих. Лицевое предлежание и вставление могут иметь место к моменту начала родов, но, в большинстве случаев, лицевое вставление возникает вторично, из лобного. В таких случаях головка оказывается первоначально вставленной во вход таза лбом, причем, лобный шов и прилегающая к нему часть лицевой линии (линия, идущая от переносья к подбородку через спинку носа и рот) находятся в поперечном или, значительно реже, в одном из косых размеров таза.

Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например, при плоском тазе. Обычно, вначале входа в таз, возникает лобное вставление, которое по мере опускания и разгибания головки превращается в лицевое.

Проводная точка - подбородок. Ряд авторов определяют вид плода по расположению спинки, однако более логичным следует определять вид плода по подбородку, поскольку именно от этого будет зависеть тактика родоразрешения. Диагностика лицевого вставления основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой - ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороны спинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность постановки ошибочного диагноза ягодичного предлежания.

Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевом вставлении можно пропальпировать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При тазовом же предлежании и неполном ягодичном вставлении пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование следует производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательных движений. Беременность II 39-40 нед. Продольное положение. Головное предлежание. Переднеголовное вставление. Первый период срочных родов. Раннее излитие околоплодных вод.

Механизм родов при переднеголовном вставлении состоит из пяти моментов.
Первый момент родов - вместо сгибания головки происходит незначительное разгибание.
Второй момент - по мере опускания головки в полость таза, происходит внутренний поворот, кпереди обращен большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок - к копчику.
Третий момент - сгибание. При этом врезывание головки происходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из - под лонной дуги лобных бугров происходит фиксация головки областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.
Четвертый момент - головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из - под лонной дуги освобождается лицо и подбородок.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном вставлении.

Проводная точка при переднеголовном вставлении - большой родничок. При прорезывании головки возникают две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру головки плода.

Механизм родов при лобном вставлении
Механизм родов при лобном вставлении состоит из 5 этапов. В первый этап во входе в таз происходит разгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Во второй этап родов, опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади, то есть формируется задний вид. При врезывании из половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени.

На третьем этапе появляются две точки фиксации: вначале под лонной дугой фиксируется верхняя челюсть плода и происходит легкое сгибание головки и рождение затылка. В ходе четвертого этапа область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка. Пятый этап практически ничем не отличается от биомеханизма при затылочном вставлении и заключается во внутреннем повороте плечиков и наружном поворот е головки.

Следовательно, проводной точкой при лобном вставлении будет лоб, а при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Таким образом, головка при лобном вставлении проходит плоскости таза большим косым размером и рождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется на лбу.Механизм родов при лицевом вставлении.

Механизм родов при лицевом вставлении включает следующие моменты. При первом моменте во входе в таз происходит разгибание головки. Лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку, стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере. При втором и третьем моментах головка совершает внутренний поворот, в результате которого на тазовом дне подбородок обращен кпереди. Такое положение плода носит принципиальный характер, поскольку при заднем виде лицевого вставления, когда подбородок повернут к крестцу, самопроизвольные роды механически невозможны.

В ходе 4 момента головка совершает сгибание и из половой щели первым показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лоном фиксируется область подъязычной кости, при сильном растяжении промежности прорезывается лоб, темя и затылок.Таким образом, окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру. При пятом моменте биомеханизма родов происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, которые также, практически, не отличается от такового, при физиологических родах в затылочном вставлении. У новорожденных отмечается сильная отечность щек (больше на одной стороне), носа, губ, иногда кровоподтеки, новорожденный в первые дни лежит с разогнутой головкой.

Тактика ведения родов
Течение родов при переднеголовном вставлении имеет некоторые особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрывупромежности. При переднеголовном вставлении плода возможно выжидательное ведение родов, но с позиций перинатального акушерства данное состояние следует считать относительным показанием для операции кесарева сечения. В случае появления признаков внутриутробной гипоксии плода и наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы с соблюдением механизма родов или проводят вакуум-экстракцию плода.

При лобном вставлении роды протекают длительно. Достаточно часто возникают травмы не только у матери, включая такие грозные как мочеполовые свищи и разрывы матки, но и плода. Ввиду опасности, указанных осложнений лобное вставление является абсолютным показанием для абдоминального родоразрешения. В случае внутриутробной гибели плода следует выполнять краниотомию.

При лицевом вставлении средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном. Преждевременное излитие околоплодных вод встречается в 2 раза чаще. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Самопроизвольные роды при заднем виде лицевого вставления, когда подбородок повернут к крестцу, невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при переднем виде лицевого вставления следует вести консервативно-выжидательно и, в подавляющем большинстве случаев, они заканчиваются самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращен подбородок плода. При заднем виде (подбородок повернут кзади) лицевого вставления, если головка еще не фиксирована во входе в малый таз, следует выполнить кесарево сечение. В случае анте-, интранатальной гибели показана плодоразрушающая операция - краниотомия.